Глава 11

Я с недоумением посмотрел на Ирину, которая всерьёз была напугана вызовом этого Ермакова.

— Это кто? — спросил я. — И почему этот вызов означает проблемы?

— Как, вы не знаете? — удивлённо прошептала Ирина. — Ермаков Виктор Аркадьевич — это один из крупных бизнесменов Аткарска. Ему принадлежат все частные магазины, вроде «Восторга» или «Шестого».

Понятно, бизнесмен. И всё равно не ясно, а зачем его так бояться?

— Ну и что? — приподнял я бровь.

— Он жуткий скандалист, — пояснила Ирина. — И каждый вызов к нему — сущее наказание. А в этот раз он попросил прислать именно вас, потому что слухи о вас расползлись по всему городу. А у него насморк и температура.

И наверняка та самая непереносимая температура 37 и 2, когда вызов врача просто необходим. Я закатил глаза.

— Ладно, я к нему съезжу, — пожал я плечами. — Хотя всё равно не понимаю, с чего такие сложности.

Ирина покачала головой, но ничего не ответила.

Я вышел на улицу и сел к Косте в машину. Протянул ему список адресов.

— Давай сначала к этому Ермакову, — попросил я. — А то это какая-то знаменитость, видимо.

— А ты не знаешь? — уже второй человек за сегодня спросил про это ровно с такой же интонацией.

— Не знаю, — вздохнул я. — Может, пока едем к нему — просветишь меня? А то я, походу, упускаю что-то очень важное в этом городе.

Пока мы ехали на адрес, Костя рассказывал. Такие истории он любил, когда-то давно именно он рассказал мне про Власова и Шмелёва.

Виктор Аркадьевич считался тут почти местной достопримечательностью. Он жил в огромном особняке, и ему действительно принадлежала сеть продуктовых магазинов, а также два хозяйственных. Начинал он, по рассказу Кости, ещё в начале девяностых с одной палатки на рынке. И за тридцать лет аккуратно отстроил себе маленькую персональную империю провинциального масштаба.

Характер у Ермакова был специфический. Он из тех пациентов, кто искренне верит, что деньги дают право на особое обслуживание. Что ж, придётся показать ему, что это не так.

Костя закончил свой рассказ, и мы как раз подъехали к особняку Ермакова. Огромный частный дом из красного кирпича, высокий забор, ворота с домофоном. Вот это размах, конечно.

Я нажал кнопку.

— Кто там? — раздался женский голос.

— Агапов Александр Александрович, врач-терапевт, — отозвался я.

Калитка открылась, и я вошёл внутрь. На пороге дома уже стояла женщина в фартуке. Похоже, домработница.

Она проводила меня в дом. Картины на стенах, ковры на полу, люстры под потолком. Роскошно и жутко безвкусно. Женщина проводила меня в гостиную, где на диване полулежал сам пациент. Мужчина лет шестидесяти, в бордовом халате, завернувшийся в плед.

— Здравствуйте, — поздоровался я. — Меня зовут Александр Александрович, я врач-терапевт.

Он медленно повернулся ко мне.

— Молодой человек, — недовольно проговорил он. — Я вызвал вас два часа назад. У меня температура, а мне приходится врача по два часа дожидаться. Это где вообще видано?

Я молча расположился на стуле рядом с диваном, достал тонометр и фонендоскоп.

— Я приехал на вызов, как только закончил приём, — спокойно отозвался я. — Врач-терапевт — это не скорая помощь, и мы не обязаны приезжать сразу же после вызова. А теперь, если вы не против, давайте перейдём к вашим жалобам.

Ермаков пару секунд молча смотрел на меня. Было видно, что такого он не ожидал. Думал, я сразу же начну оправдываться перед ним.

— Жалобам, — хмыкнул он. — У меня насморк, молодой человек. Нос не дышит совсем. Температура вчера была тридцать семь и семь. Сегодня уже поменьше. И горло болит. Да, и голова тоже болит.

Он улёгся поудобнее и демонстративно приложил руку к голове. Чтобы я точно понял, насколько ему плохо.

— Когда симптомы начались? — спросил я.

— Два дня назад, — неохотно ответил Ермаков. — Вы будете меня лечить или донимать вопросами?

— Я буду задавать вопросы ровно до тех пор, пока не выясню всё, что нужно, — ответил я. — Таков порядок оказания медицинской помощи на дому.

Ермаков недовольно поджал губы. Явно хотел придумать, к чему ещё придраться, но поводов не находил. Я спросил всё, что было нужно, и перешёл к осмотру.

— Уберите плед и распахните халат, мне надо вас послушать, — велел я.

— Ещё чего! — тут же заявил он. — Вообще-то, у меня температура и мне холодно!

Ёлки-иголки, с ребёнком было бы легче!

— Я понимаю, что холодно, — терпеливо сказал я. — Но мне всё-таки нужно вас послушать, чтобы убедиться, что нет пневмонии.

Он неохотно откинул плед, принялся дрожать всем телом. На меня такие показательные выступления не действуют.

Померил давление, посмотрел горло, выслушал лёгкие. Обычное ОРВИ лёгкой степени тяжести, даже без антибиотиков обойдёмся.

— Так, Ингавирин в капсулах, по одной раз в день в течение недели, — начал расписывать лечение я. — Гексорал спрей в горло, в нос Ксилометазолин, не чаще трёх раз в сутки, не более 5–7 дней, во избежание медикаментозного ринита. При температуре выше 38 — одна таблетка парацетамола.

Расписал стандартное лечение, отдал листок ему.

— Это всё? — недовольно поинтересовался Ермаков.

— Всё, — кивнул я. — А что вы ещё хотите?

— Чуть больше уважения, — заявил тот. — Вообще-то, я уважаемый человек в городе. А вы относитесь ко мне как к обычному пациенту.

Гениальная фраза.

— Потому что вы и есть обычный пациент, — спокойно ответил я. — И ваша работа не даёт вам абсолютно никаких привилегий.

— Да вы… — Ермаков сжал кулаки. — Я могу на вас пожаловаться!

— И на что же именно? — спросил я. — Что врач действовал строго по протоколу? Осмотрел, опросил и выписал лечение?

Виктор Аркадьевич гневно выдохнул.

— Не знаю, с чего это про вас ходят такие хорошие отзывы, — отчеканил он. — Можете идти!

Разрешил, значит.

— Всего доброго, — усмехнулся я.

Костя ждал меня в машине, нервно сжимая руль.

— Как всё прошло, сильно нервы вымотал? — сочувственно спросил он.

Да что же все так боятся этого Ермакова! По сравнению с тем же Бородиным это как большой ребёнок.

— Мои нервы не так-то просто вымотать, — ответил я. — Поехали на следующие вызовы.

Мы принялись объезжать другие адреса. Однако дело этим не закончилось. Когда я был на последнем вызове, мне позвонила Ирина с регистратуры.

— Александр Александрович, там Ермаков снова вызвал врача, — заявила она. — Не знаю, что случилось, но попросил приехать! Мол, ему плохо стало.

— Хорошо, заеду, — коротко ответил я.

Хотя был уверен, что хуже Ермакову стать не могло. Решил всё-таки испытать моё терпение.

Костя снова повёз меня к особняку Ермакова. Виктор Аркадьевич всё так же лежал на диване, положение вообще не изменил.

— Слушаю вас, — подошёл я к нему.

— Доктор, а я ваш лист с назначениями потерял, — нагло заявил Ермаков. — Так что придётся вам снова их выписывать.

И ведь видно, что откровенно издевается. Просто потому, что я отказался ходить перед ним на цыпочках.

— Сейчас продублирую, — пожал я плечами. — Так, что же там было… Чтобы поскорее вывести из организма вирус, рекомендуется постановка клизм. Желательно каждый день, так организм скорее прочищается.

— Что? — округлил глаза Ермаков. — Не было там такого!

— Это у вас от болезни память нарушилась, — вздохнул я. — Так, разумеется, диета. Куриный бульон и сухари, ближайшие три дня вам больше ничего нельзя. Что ещё… Курс витаминов группы В внутримышечно. Они, конечно, болезненные, но здоровье важнее. А у меня как раз есть с собой ампула. Давайте прямо сейчас курс начнём!

Конечно, это было немного за гранью, но иначе этот тип точно не поймёт, где он неправ. По-другому ему не объяснить. А ведь за ложный вызов врача-терапевта даже статьи не предусмотрено, я изучал этот вопрос, ещё когда ездил к пациенту Юли.

— Не надо уколов! — лицо Виктора Аркадьевича покрылось испариной. Оу, так он, оказывается, боится уколов?

Я тяжело вздохнул, сочувственно покачал головой.

— Боюсь, в вашем положении выбирать не приходится, — заявил я. — Без внутримышечных инъекций — никуда.

— Александр Александрович, я всё понял, — от страха он аж моё имя вспомнил. — Простите за повторный вызов. Только прошу, не надо мне уколов!

Я уже достал шприц и задумчиво крутил его в руке.

— Значит, больше такого не повторится? — уточнил я.

— Нет! — замотал головой Ермаков. — Я вспомнил, где ваши прошлые назначения. Правда.

Что ж, не знаю, насколько долго будет длиться этот эффект. Но по крайней мере сегодня Ермаков точно не будет писать никаких жалоб. И, может быть, научится по-другому вести себя с врачами. Хотя последнее далеко не факт.

Я оставил его и вернулся к Косте. Мы поехали назад в поликлинику.

— Как всё прошло? — поймала меня в регистратуре Ирина. — Всё в порядке?

Да почему все так боятся этого Ермакова?

— Всё отлично, — пожал я плечами. — Не переживай.

Вернулся к себе в кабинет. До шести оставалось ещё полтора часа, которые я потратил на бумажную работу.

А к шести отправился в конференц-зал читать свою лекцию.

Зал, как обычно, был полон. Вика уже стояла со штативом, сидели мои постоянные слушатели, все ждали начала.

— Всем добрый вечер, — начал я. — Рад всех видеть на моей лекции по онконастороженности. По моему опыту работы участковым терапевтом пациенты в этом вопросе делятся на две группы. Первая группа — это люди, которые при любом тревожном симптоме отказываются думать про онкологию. Вторая группа — это люди, которые при обнаружении любого прыщика, любой родинки и любого ноющего ощущения в боку сначала идут в интернет. Они ставят себе диагноз «рак», а потом приходят на приём с пачкой распечаток и требуют немедленно направить их к онкологу. Так вот, сегодня я расскажу вам, когда действительно надо насторожиться, а когда можно спокойно жить дальше.

В зале зашевелились, приготовились слушать.

— Начнём со статистики, — продолжил я. — По данным Минздрава России, в нашей стране ежегодно выявляется около шестисот тысяч случаев злокачественных новообразований. Если рак выявлен на первой стадии, пятилетняя выживаемость составляет от восьмидесяти до девяноста пяти процентов. Если на второй, то от шестидесяти до восьмидесяти. На третьей уже падает до тридцати-пятидесяти. А на четвёртой, когда есть отдалённые метастазы, пятилетняя выживаемость, к сожалению, редко превышает пятнадцать процентов. Сформулирую попроще. Чем раньше выявлен рак, тем выше шансы на полное излечение. И вот ради этого раннего выявления и существует понятие онконастороженности.

Я сделал паузу, отпил воды. Заметил, как в конференц-зал зашёл Кречетов и расположился в последнем ряду. Он перехватил мой взгляд и коротко кивнул мне. Надо же, действительно пришёл. И так незаметно, остальные даже внимания не обратили.

— Всемирная организация здравоохранения ещё в семидесятых годах сформулировала «семь сигналов тревоги», — сказал я. — Это семь симптомов, при появлении которых человек обязательно должен показаться врачу. Итак, сигнал первый — это беспричинная потеря веса. То есть потеря веса на пять и более килограмм за период до полугода без специальных усилий с вашей стороны. Это важно, если вы сели на диету, начали бегать по утрам и за три месяца сбросили семь килограммов, это ваша заслуга. Если же вы живёте как обычно и вдруг теряете шесть килограммов — это повод обязательно прийти на приём ко врачу. Беспричинное похудание — это один из самых ранних, и при этом самых игнорируемых симптомов целого ряда онкологических заболеваний.

Зал слушал очень внимательно. Многие записывали в телефоны или блокноты. Тему я подобрал хорошую, актуальную.

— Сигнал второй — это длительная температура, — продолжил я. — Я говорю про температуру, которая держится более трёх недель, причём без явной причины. Это называется лихорадка неясного генеза, и это один из классических симптомов лимфопролиферативных заболеваний. Особенно подозрительно, если такая температура сочетается с ночной потливостью и с увеличением лимфоузлов. Эта триада на врачебном языке называется «В-симптомы», и они требуют максимально быстрого дообследования.

Снова взял паузу, сделал глоток воды.

— Сигнал третий — это изменения родинки или появление новой подозрительной родинки, — на этом моменте я вспомнил санитарку Надежду, которая ещё в самом начала моей работы всё показывала мне родинку. — Тут запомните аббревиатуру АККОРД для самообследования родинок. Расшифровываю по буквам. А — асимметрия родинки. К — край, у обычной родинки край ровный, чёткий. У подозрительной он неровный. К — кровоточивость. О — окраска, нормальная родинка одного цвета. Если в одной родинке смешаны разные цвета — это плохой признак. Р — размер: всё, что больше шести миллиметров, заслуживает осмотра у дерматолога. Д — динамика, если родинка внезапно выросла в размерах, её тоже надо немедленно показать врачу. А также другие симптомы: зуд, корочка, болезненность.

В зале стояла мёртвая тишина, все ловили каждое слово.

— Сигнал четвёртый — это любая кровь, где быть её не должно, — продолжил я. — Это самый важный сигнал, потому что он работает почти для всех локализаций. Кровь в мокроте — это повод думать о раке лёгкого, о туберкулёзе, о бронхоэктазах. Кровь в кале — повод думать о колоректальном раке, о геморрое, о язвенном колите. Кровь в моче — рак мочевого пузыря, рак почки, реже рак простаты. Кровянистые выделения из соска у женщины — внутрипротоковая папиллома или рак молочной железы. В общем, любая кровь там, где её быть не должно — это повод пойти к врачу.

Сделал паузу, чтобы у всех уложилась эта информация.

— Сигнал пятый — это длительно незаживающие язвы, — сказал я. — Если у вас есть ранка, которая не заживает больше месяца, то надо показаться специалисту. Особенно это касается курильщиков. У курильщика язва на языке, которая не заживает месяц, может оказаться раком языка. Сигнал шестой — это стойкое нарушение функции какого-либо органа. Например, если несколько десятилетий был нормальный стул, а потом три месяца появились запоры или диарея. Главное, изменение должно быть стойкое, а не один день что-то случайное.

Снова сделал паузу, обвёл глазами зал.

— И сигнал седьмой — это уплотнение, — сказал я. — В любой части тела. Любое увеличение лимфоузла, которое держится больше трёх недель, повод для дообследования. Особенно подозрительны лимфоузлы плотные, спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Любые другие уплотнения тоже показываем врачу.

Концентрация в зале была просто максимальной, давненько я такого не видел. Даже Кречетов слушал с заметным интересом.

— Теперь давайте обсудим, что не надо считать поводом для паники, — сказал я. — Спасаемся от канцерофобии. И первое — это увеличенный лимфоузел при простуде. Это называется реактивный лимфаденит, нормальная реакция вашей иммунной системы на инфекцию. Если через месяц после выздоровления он сохраняется — тогда уже идём к врачу. А во время ОРВИ его наличие вполне объяснимо. Второе — это мастопатия. Это не предрак, а доброкачественное гормонозависимое состояние, связанное с дисбалансом эстрогенов и прогестерона. Оно требует наблюдения у маммолога раз в год, но это не онкология.

Одна из женщин прямо заметно выдохнула. Ну вот, кого-то от заблуждений спас, отлично.

— Аденома предстательной железы — это тоже не рак простаты, — сказал я. — Аденома требует наблюдения, контроля ПСА, осмотра уролога раз в год. Но сам диагноз — не приговор. Обычные родинки тоже есть у всех, и это не меланома. Опасны изменения родинок, как мы уже проговорили. Но их наличие не опасно. Далее, говоря про кровь в кале, не забывайте про геморрой. Он является частой причиной крови в стуле, и он не является предраком. А также хронический гастрит и узлы в щитовидной железе не относятся к предраковым состояниям. Всё это надо лечить, но не пугаться этих диагнозов.

Я выдохнул и посмотрел на присутствующих. Зал слушал.

— Теперь надо обсудить, куда идти, если вы что-то у себя обнаружили, — сказал я. — Тут всё просто, к терапевту. А уже мы, терапевты, занимаемся маршрутизацией. Родинки отправляем к дерматологу, шишки или выделения из сосков — к хирургу или гинекологу. Кровь в кале направляем на колоноскопию. Кровь в мокроте — флюорографию. И так далее. Но начинать надо с терапевта.

Перехватив взгляд Кречетова, я ему кивнул.

— Особое внимание хочу уделить диспансеризации, — сказал я. — Это бесплатная программа по полису ОМС. В рамках диспансеризации в зависимости от возраста и пола вам положен общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, ПСА для мужчин после пятидесяти, маммография для женщин после сорока, цитология шейки матки для женщин раз в три года, флюорография ежегодно, осмотр терапевта, ЭКГ. И это отличный способ позаботиться о своём здоровье и поймать онкологию на ранних стадиях.

Кречетов одобрительно кивнул. Он просил добавить именно этот пункт. Планы по диспансеризации никто не отменял. И для пациентов это и правда было удобно.

— Главный принцип онконастороженности — это не страх, а внимание, — заключил я. — За здоровьем надо следить, но не пугаться всех изменений. А теперь ваши вопросы.

В зале раздались аплодисменты, и тут же взлетело несколько рук. И я принялся отвечать на вопросы. Про родинки, про маммографию. Про колоноскопию: «А это не больно, не страшно?» Про скрининги по возрасту. Про то, можно ли отказаться от диспансеризации, если ты «и так здоров».

Вопросы затянулись на полчаса. Много вопросов было и от слушателей прямого эфира, и на каждый из них я тоже постарался ответить.

Наконец, вопросы закончились, и я завершил лекцию. Выслушал несколько благодарностей и внезапно обнаружил, что Кречетов уже успел уйти. А потом мне на телефон пришло сообщение от него: «Прошу зайти ко мне в кабинет».

Интересно. Ответив всем на благодарности, я поспешил в главный корпус. Добрался до кабинета главврача, постучал и вошёл внутрь.

Кречетов уже сидел за столом. А напротив него находился мэр Шмелёв собственной персоной.

— Нам надо поговорить, — заявил Шмелёв. — Это важно.