Глава 21

Я уставился на патологоанатома, который на коленях стоял у меня посреди кабинета.

— Никита Александрович, вы с ума сошли? — вздохнул я. — А ну поднимайтесь немедленно, что вы вообще творите?

— Не встану, пока не простишь! — упрямо помотал головой Ткачёв. — Виноват я, Саша, полностью виноват!

Лена за компьютером торопливо опустила голову, делая вид, что заполняет журнал. Думаю, удивлена она этой сценой не меньше меня.

— Никита Александрович, у меня приём, — напомнил я. — И я понятия не имею, в чём вы виноваты. Сядьте на стул и объясните по-человечески.

Патологоанатом, наконец, поднялся с колен и перебрался на стул. Вид у него был ужасно виноватый, я уже терялся в догадках.

— Йорик, — заявил он. — Бедный Йорик. Я знал его, Горацио, это был человек с бесконечным юмором и…

— Да помню я, дивною фантазиею, — речь шла про Йорика Геннадьевича, или Геннадия Йориковича, нашего скелета. — Что с ним?

— Йорик у меня уже больше двух недель, — трагично объявил патологоанатом. — А мы же договаривались! Неделя у тебя, неделя у меня. По очереди. Но я могу всё объяснить!

Ёлки-иголки. Не думал, что патологоанатом так серьёзно относится к тому нашему договору. Да я уже и думать про этот скелет забыл со всеми другими проблемами.

— Никита Александрович, — проговорил я. — Я даже не вспомнил про этот уговор, честно. У меня нет срочной потребности в Йорике. Можете держать его у себя хоть месяц.

— Но мы же договаривались! — воскликнул Ткачёв. — Я слово дал! А слово патологоанатома — это слово патологоанатома. Мы с трупами работаем, нам врать нельзя! Иначе нас совсем всерьёз перестанут воспринимать!

Логика, конечно, железная. Со стороны Лены послышался кашель, которым была предпринята попытка замаскировать смех.

— Хорошо, — кивнул я. — Тогда давайте вы принесёте мне Йорика, и он у меня пробудет тоже две недели.

— Нет, — простонал Ткачёв.

Да что ж такое-то?

— Что нет? — удивился я.

— Я не могу так, Саш! — в отчаянии Никита Александрович вскинул руки вверх. — Я вообще не смогу его больше отдать. Я понял, что очень к нему прикипел. Я разговариваю с ним, и он помогает мне в работе. Саша, я ужасный человек, знаю. Но не могу я больше потерять Йорика.

— Ну тогда давайте просто забудем об этом уговоре, — предложил я. — И всё.

— Нет! — снова воскликнул патологоанатом. — И так я тоже не могу! Договор есть договор.

— Так, а что вы предлагаете? — поинтересовался я.

— Я не знаю, — простонал Ткачёв. — Для начала прости меня!

Только не заново!

— Я простил, простил, — торопливо сказал я. — Давайте просто найдём решение.

Ткачёв забарабанил пальцами по моему столу.

— А среди друзей кишечных шуток генератор… — под нос запел он.

Я вопросительно посмотрел на него.

— Мне так думается проще! — объяснил Ткачёв.

— А мне точно нет, — вздохнул я. — Никита Александрович, а это надо прям срочно решать? У меня приём.

— Конечно срочно! — отозвался тот. — Я вот не смогу работать, пока у нас есть эта проблема!

Я тяжело вздохнул. Вот любят же случайные люди приходить ко мне с абсурдными проблемами.

— Может, чем-то помочь мне сможете? — предложил я. — И на фоне этой помощи аннулируем договорённость.

— Вскрытие без очереди, в смысле? — уточнил тот.

Юмор патологоанатомов, к нему обычным людям ещё привыкать надо.

— Нет, в смысле, чем-то другим, — ответил я. — Без вскрытий.

Ткачёв почесал голову.

— О, у меня сеструха, Настюха, работает в частной лаборатории, — заявил он. — Ну, инвитро.

— У нас в городе нет инвитро, — удивился я.

— Ага, она в Петровск гоняет каждый день, не суть, — махнул рукой Ткачёв. — Может, надо что-то? В обход всех направлений я имею в виду.

А вот это уже хорошее предложение. И как нельзя вовремя.

— А хроматограф у неё есть? — спросил я.

— Конечно, — кивнул Никита Александрович. — А что надо?

— Один препарат проверить, ну, состав посмотреть, — пояснил я. — Это БАД, и мне очень интересно, из чего он.

— Сделаем без проблем, — заявил тот. — Ты мне только сам препарат принеси, а я уж дальше сам.

Отлично. Можно будет узнать, из чего этот Витавиан сделан. Тем более я как раз забрал несколько капсул у одной из пациенток.

Я достал из ящика пакетик и передал ему.

— Ну, всё будет, — кивнул патологоанатом. — И тогда с Йориком Геннадьевичем мы разобрались, да?

— Я его навещать буду, — улыбнулся я.

— Это мы всегда рады, — обрадовался Никита Александрович. — Саня, спасибо! Тогда жди ответа по своему вопросу.

И довольный патологоанатом вышел из кабинета.

Когда дверь закрылась, Лена всё-таки прыснула со смеху.

— А хотя бы полдня спокойно пройдут? — поинтересовалась она.

— Это вряд ли, — улыбнулся я. — Ладно, давай приём продолжать.

После него я отправился к Кречетову. Традиция посещать главврача каждый день снова в силе.

— Павел Викторович, я к вам, — зашёл в кабинет.

— Входите, — кивнул Кречетов. — Чем обязан сегодня?

Готов поклясться, на долю секунды он всё-таки выделил слово «сегодня». Такая мини-эмоция, которую он тут же спрятал.

— Есть новости по Коршуновой, — ответил я. — Поэтому пришёл вам рассказать.

Он отложил ручку и внимательно посмотрел на меня.

— Слушаю, — кивнул главврач.

Я принялся рассказывать то, что узнал от Щербакова.

Артём Викторович Коршунов, тысяча девятьсот девяносто первого года рождения, кандидат биологических наук. Диссертация по фитоадаптогенам в малозначимом институте, слабая работа. Дважды завернули в РАН и Минздраве. Упоминался на форуме фармакологов с пометкой «псевдонаучные построения». После этого ушёл в коммерцию, зарегистрировал ООО, запатентовал состав, нашёл инвестора. Витавиан зарегистрирован как БАД, без клинических испытаний.

И всё это родной сын Светланы Викторовны Коршуновой.

Кречетов слушал молча, ни разу не перебив. Когда я закончил, он несколько секунд молча смотрел в окно.

— У вас есть конкретные доказательства? — наконец спросил он.

— Щербаков скинул мне кое-какие материалы, — кивнул я. — Так что есть. Но я им ещё не давал ход.

Кречетов медленно кивнул.

— Это правильное решение, — согласился он. — Если публиковать сразу, она уйдёт в глухую оборону. У неё связи, ресурсы, и нас с вами она просто утопит в проверках. Или же перейдёт в такое наступление, что нам не выстоять.

— Я подумал так же, — кивнул я. — Поэтому сначала нужно с ней поговорить без посторонних. Дать ей понять, что нам известно. Не угрожать, просто поговорить. И я этим займусь.

Кречетов едва заметно улыбнулся. Я разблокировал новую эмоцию главврача.

— Мне иногда кажется, что вы взрослее своих лет, — он позволил себе ещё и откровенную фразу. — Действуйте, но держите меня в курсе.

— Я принёс ещё материалы по сегодняшней лекции, — протянул ему наработки. — Посмотрите?

Кречетов внимательно посмотрел мои заметки и вернул их.

— Всё отлично, — заключил он. — Можете идти.

Момент про то, что я собирался узнать состав Витавиана, решил пока не раскрывать. Во-первых, потому что я это собирался делать не совсем принятым путём, в обход всех заявок. Во-вторых, это будет мой козырь, которым можно будет воспользоваться в случае чего.

Я вернулся к себе в кабинет, погрузился в работу. Через час ко мне пришла Юля.

— Сегодня вечером всё в силе? — уточнила она.

Первые пару секунд я пытался сообразить, о чём она вообще. Потом вспомнил — проводы Лавровой.

— В силе, — кивнул я. — В поликлинике после моей лекции?

— Да, я всем сказала ориентироваться на восемь, — закивала девушка. — И Тамару Павловну предупредила, ей так тоже удобнее прощаться будет. Слушай, надо что-то подарить ей. На память.

Я тоже об этом размышлял, но из-за ограниченного времени ничего придумать не смог.

— А есть идеи? — спросил я. — Проводы уже вечером, вряд ли что-то успеем.

— Идея есть, — торопливо ответила Юля. — Только хорошо бы, чтобы все скинулись.

— Вы напишите в общий чат, — предложила Лена. — Думаю, и медсёстры поддержат.

— Да я даже не в курсе, есть ли я в этом чате, — усмехнулся я. — Юля, тогда ты напиши, пожалуйста. А я тебе так отдам.

— Хорошо, — радостно кивнула девушка. Похоже, вся эта организация доставляла ей особое удовольствие.

Надо бы назначить её кем-то вроде своего заместителя по делам, за которые мне некогда взяться.

— Как у тебя с Татьяной Александровной? — спросил я.

Юля сразу помрачнела.

— Сложно, — нехотя ответила она. — С ней работать всё труднее. Но ты не переживай, я справлюсь. Вообще давай не будем об этом, ладно?

— Ладно, — пожал я плечами.

Ничего не «ладно». Я буду следить и за этим вопросом тоже. Юля отличный терапевт и уже стала моим другом, так что я не оставлю её в беде.

Юля убежала покупать подарок для Лавровой, а я поехал на вызовы.

После вызовов отправился читать лекцию. Конференц-зал был забит людьми. Тема про яды оказалась интересна очень многим.

Публика пришла всех возрастов. Отдельно я увидел нескольких медсестёр из нашей поликлиники, приятно.

Вика стояла с камерой, как обычно, и помахала мне рукой.

— Добрый вечер, — начал я своё выступление. — Рад видеть всех на очередной лекции школы здоровья. И сегодня я буду рассказывать вам страшные вещи.

Зал заметно оживился.

— Я буду рассказывать вам про яды, — продолжил я. — Про самые сильные яды, которые знает человечество. И про то, что почти каждый из них в правильной дозе не убивает, а лечит. Парацельс, врач шестнадцатого века, сказал фразу, с которой согласны все современные фармакологи: «Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости. Одна только доза делает яд незаметным». Запомните эту фразу. Сегодня вечером мы будем разбираться, что она значит на практике. Хочу сказать отдельное спасибо профессору Корнееву Сергею Витальевичу из Екатеринбурга. Именно на основе его материалов я и составлял свою лекцию.

Я сделал паузу, оглядел зал. Все сидели в предвкушении.

— Начнём с ботулотоксина, — сказал я. — Бактерия Clostridium botulinum. Производит самый сильный из известных нам биологических ядов. Чтобы убить взрослого человека, достаточно одного микрограмма — это одна миллионная доля грамма. То есть одного грамма ботулотоксина, теоретически, хватит, чтобы убить миллион человек. Он блокирует выброс ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Проще говоря, мышца перестаёт получать сигнал от нерва. Перестаёт получать сигнал диафрагма, а это тоже мышца, и человек погибает от остановки дыхания.

Несколько человек ахнули.

— Этот же ботулотоксин в виде препарата, ботокс, диспорт, ксеомин, релатокс, вводится миллионам людей по всему миру каждый год, — продолжил я. — И не только в косметологии, как многие думают. По нему сейчас несколько серьёзных клинических показаний. Во-первых, это хроническая мигрень. Если у пациента более пятнадцати дней головной боли в месяц, ему по протоколу полагается курс инъекций ботулотоксина в перикраниальные мышцы. Это уменьшает частоту и интенсивность приступов в среднем на пятьдесят процентов. Во-вторых, это спастичность после инсульта и при детском церебральном параличе. Спастически сжатую мышцу можно расслабить инъекцией, и пациент получает возможность разогнуть руку. В-третьих, гипергидроз, или повышенная потливость. Инъекция в подмышечную область блокирует потовые железы на полгода. В-четвёртых, блефароспазм, нейрогенный мочевой пузырь, бруксизм. Список расширяется. Самый смертельный яд на планете — одно из самых востребованных лекарств в неврологии.

— Даёшь ботулотоксин! — выкрикнул кто-то из зала.

Многие заулыбались.

— Полезная вещь, — улыбнулся я. — А мы идём дальше. Расскажу вам про змею жараракусу, бразильскую копьеголовую змею. Её укус вызывает у жертвы катастрофическое падение артериального давления. Человек теряет сознание, развивается шок, нередко гибнет. В пятидесятых годах прошлого века бразильский фармаколог Сержио Феррейра на неё обратил внимание. Он задался вопросом: а что именно в яде так сильно понижает давление? И выделил группу пептидов, так называемые «брадикинин-потенцирующие пептиды». На их основе в семидесятых был синтезирован каптоприл — первый ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, АПФ. Сегодня вся группа АПФ родом из того яда. Это, наверное, самый назначаемый класс препаратов от гипертонии в мире. Каждый второй гипертоник в этом зале, я уверен, принимает что-то из этой группы. И всё это из бразильской змеи.

— Александр Александрович, — тут же подняла руку женщина из второго ряда. — Так получается, мой эналаприл — это змеиный яд? Я пью змеиный яд?

— По происхождению да, — подтвердил я. — По действию уже нет. Это синтетическая молекула, которая повторяет тот же биологический механизм, но без побочного действия яда. Пить можно спокойно, не переживайте.

Она выдохнула.

— Переходим к яду индейцев, — продолжил я. — Кураре — это название группы ядов, которые южноамериканские индейцы веками наносили на наконечники охотничьих стрел. Действующее вещество в этом яде называется D-тубокурарин. Алкалоид, выделенный из лианы одного растения. Он блокирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы в нервно-мышечном синапсе, и мышца обездвиживается. Жертва не может двигаться, не может дышать и погибает от паралича дыхательной мускулатуры. Звучит как ботулотоксин? Да, очень похоже, но точка приложения чуть другая.

Взял паузу, сделал глоток воды.

— И при этом, — продолжил я, — именно кураре дал начало целому классу препаратов, без которых сегодня немыслима хирургия. Современные миорелаксанты — пипекуроний, рокуроний, атракурий. Когда вам делают наркоз перед серьёзной операцией, анестезиолог обязательно вводит миорелаксант. Иначе хирург не сможет нормально работать с брюшной полостью, мышцы будут напрягаться, рефлексы будут срабатывать. Современная анестезия, какой мы её знаем, родилась в пятидесятые годы, именно тогда, когда кураре впервые применили в операционной.

— А пациент при этом дышит? — спросил мужчина из зала.

— Нет, — ответил я. — И это очень важная деталь. Пациент при операции под миорелаксантами не дышит самостоятельно. За него дышит наркозно-дыхательный аппарат, через интубационную трубку.

Мужчина кивнул, и я перешёл к следующему препарату.

— Варфарин, — сказал я. — История начинается в двадцатые годы в Канаде и США, на скотобойнях. Коровы массово начали гибнуть от внутренних кровотечений. Стали разбираться, и оказалось, они ели подопревший донник. В нём образовался дикумарол — вещество, нарушающее свёртывание крови. Дальше учёные синтезировали более стабильное соединение, варфарин. И продавали как крысиную отраву. Крыса ела эту отраву, через несколько дней у неё начиналось внутреннее кровотечение, и она погибала.

Зал слушал внимательно, ловили каждое слово.

— А потом в пятидесятые годы произошло событие, изменившее историю медицины, — продолжил я. — Молодой американский солдат пытался покончить с собой, наглотавшись варфариновой отравы. Не получилось, его откачали. И врачи обратили внимание: дозировки, которые человек выдержал, были вполне совместимы с жизнью, но при этом резко снижали свёртываемость крови. А именно это нужно пациентам с мерцательной аритмией, с искусственными клапанами сердца, с тромбозами глубоких вен. С тех пор варфарин являлся основным непрямым антикоагулянтом почти на протяжении семидесяти лет. Сейчас появились другие антикоагулянты: дабигатран, ривароксабан, апиксабан. Все они, по сути, более удобные потомки крысиной отравы.

— Надо же, крысиная отрава, — прошептал кто-то.

Да, лекарственные препараты в этом мире — вещь действительно интересная. Особенно интересно, откуда их здесь получали. В моём мире истории были другими, разумеется.

— Дигоксин, — продолжил я. — Наперстянка пурпурная, красивое садовое растение, которое в Англии восемнадцатого века знали как «лисичкина перчатка». Английский врач Уильям Уитеринг в тысяча семьсот восемьдесят пятом году опубликовал работу о применении настоя наперстянки при «водянке», так тогда называли отёки при сердечной недостаточности. Это, по сути, первая в мире научно обоснованная фитотерапия. Уитеринг описал и эффект, и побочные действия, и принципы дозирования. Сегодня дигоксин в виде чистого выделенного гликозида, препарат в кардиологии. Применяется при сердечной недостаточности и при тахисистолической форме фибрилляции предсердий. Терапевтическая доза и токсическая отличаются буквально в два-три раза. При передозировке возникает аритмия, тошнота, нарушение зрения, желтоватые ореолы вокруг предметов. Кстати, есть гипотеза, что Ван Гог злоупотреблял настойкой наперстянки, отсюда и его знаменитые жёлтые тона.

У меня и самого была пациентка с передозировкой дигоксина, так что я знал, о чём говорю.

— И последнее на сегодня, морфин, — сказал я. — Самый известный наркотик и одновременно самый сильный анальгетик, который у нас есть. Выделен в чистом виде немецким аптекарем Зертюрнером в тысяча восемьсот четвёртом году. С тех пор является основой онкологической анестезии, реанимационной практики, паллиативной помощи. Без морфина и его производных современная медицина обезболивания просто невозможна. И этот же морфин является родоначальником всей опиоидной зависимости.

Я посмотрел в зал.

— Что я хочу, чтобы вы вынесли с сегодняшнего вечера, — в заключение сказал я. — Природа уже всё придумала. Яд от лекарства отличается только дозой. Это работает в обе стороны, любое лекарство, принятое не по показаниям и не в той дозе, становится ядом. Об этом, пожалуйста, помните, когда в следующий раз решите «пропить курс» того, что вам посоветовала соседка.

Зал зааплодировал.

Дальше пошли вопросы. Их, как обычно, было много, и отвечал я ещё минут сорок. Вопросы из зала, вопросы из прямого эфира.

Наконец, лекция подошла к концу.

— У нас сегодня столько слушателей было в прямом эфире, с ума можно сойти! — радостно заявила Вика. — И подписчики только растут.

— Рад это слышать… — у меня самого зазвонил телефон.

Вика тут же понимающе кивнула и отошла. Звонил Гриша.

— Алло, — взял я трубку. — Что-то срочное? А то сейчас мне немного некогда…

— Ещё какое срочное, — торопливо ответил друг. — Я это… соседей сверху затопил, походу.

Вот даже представить не могу, как это физически возможно!