Глава 21
Расположилась комиссия у главврача. Кабинет пустовал не первый месяц, и оттого в нем было неуютно.
За длинным столом сидели все пятеро: Чугуев во главе, по правую руку от него Иванов и Щукин с толстой тетрадью протокола, по левую Бурштейн, а у самого края, ближе к окну, Изотова.
Перед ней лежали операционные журналы и истории болезни. Права была Капитолина Леопольдовна, сказав, что все архивы подняли, — вот они, родненькие, да еще с закладками. Готовились серьезно, сразу видно.
— Сергей Николаевич, присаживайтесь, — сказал Чугуев и показал на стул напротив. — У Елизаветы Петровны есть вопросы по трем вмешательствам, которые вы проводили в этой больнице. Прошу вас отвечать по существу.
— Разумеется, — согласился я и сел.
Наиль занял место рядом, но в этот момент дверь открылась снова, и в кабинет вошел Самарцев, румяный с мороза. Вызывали его на завтра, и по дороге сюда мы его точно не обгоняли.
— Николай Борисович? — удивился Чугуев.
— Заключение о нетранспортабельности пациентов писал я, — сказал Самарцев, снимая куртку. — Значит, и объясняться мне. Секретарю вашему я позвонил с дороги, она сказала, что сегодня тоже можно.
Чугуев переглянулся с Изотовой. Та переложила закладку в одной из историй и указала Самарцеву на стул у стены.
Потом придвинула к себе верхний журнал и открыла на заранее помеченной странице.
— Трепанация черепа, — прочитала она вслух и подняла на меня глаза. — Выполнена в условиях районной больницы хирургом общего профиля. Сертификата по нейрохирургии у вас нет. Объясните комиссии, на каком основании вы взялись за такое вмешательство?
При этих словах я внутренне поморщился. Давно мог заняться всем необходимым — и сертификатами в том числе. Знания-то есть, так что записаться на курсы и начать оформлять первичную специализированную аккредитацию уж точно мог бы… Впрочем, за три месяца новой жизни я и без того много сделал, так что корить себя не буду.
Но отвечать что-то было нужно, тем более виноватым я себя не считал:
— На основании статьи одиннадцатой федерального закона. Экстренная помощь оказывается безотлагательно. Пациент умирал, транспортировать его было невозможно, другого хирурга в больнице не имелось. Все это записано в истории, там же заключение анестезиолога о нетранспортабельности.
— Заключение анестезиолога у меня есть, — поджав губы, процедила Изотова и покосилась на Самарцева. — Мы к нему еще вернемся. Меня интересует другое. Вы понимали, что в случае неблагоприятного исхода вся ответственность была бы на вас?
— Понимал, — ответил я.
— И все-таки взялись, — заметила Изотова.
— И все-таки взялся, — подтвердил я. — Пациент жив. Это тоже записано в истории.
Краем глаза я наблюдал за реакцией остальных членов комиссии: Щукин быстро строчил в тетради, Иванов покачал головой. Бурштейн просто смотрел в окно.
— Прошу зафиксировать, — вмешался Наиль, — что вопрос о личной ответственности врача не входит в предмет проверки санатория «Лесная сказка». Проверяется санаторий, а не Моркинская ЦРБ образца прошлого года.
— Зафиксируем, — со вздохом сказал Чугуев.
— Проверяется, между прочим, законность всей медицинской деятельности Сергея Николаевича, — тут же возразила Изотова, и на щеках у нее выступили знакомые красные пятна. — Так в обращении и написано. А законность складывается из эпизодов. Идем дальше. Ночная лапаротомия в декабре…
О двух жалобах Наиль докладывал накануне, о разборе старых операций я знал из вызова. Но о том, что прежние операции в чужой больнице вписаны в само обращение, а не добавлены комиссией по собственному почину, услышал впервые. Интересненько…
Дальше пошел разговор, во время которого я спокойно и правдиво отвечал на вопросы. Кто принимал решение, кто ассистировал, почему в бригаду взяли санитарку, а не операционную сестру, где подпись заведующей. Я отвечал, Наиль вставлял свои «прошу зафиксировать», Щукин торопливо писал, Изотова листала историю и задавала следующий вопрос раньше, чем я успевал закончить ответ на предыдущий. Самарцев у стены разглядывал свои руки и ждал очереди.
Внутри у меня росло тяжелое раздражение, но не на вполне законные вопросы, а на то, что человек, который по этим же журналам сам оперировал после меня, теперь сидит за столом главврача и спрашивает, понимал ли я свою ответственность. Одно дело слышать подобные вопросы от чиновника, другое — от коллеги.
Шум в коридоре раздался, когда Изотова ехидно интересовалась, каковы были мои полномочия по состоянию на декабрь. Сначала кто-то крикнул: «Каталку сюда!» — потом загремели колеса по линолеуму, застонал мужчина, да так, что у Щукина дернулась ручка.
Изотова оборвала фразу на полуслове и повернулась к двери. В кабинет заглянула медсестра приемного отделения.
— Елизавета Петровна, там водитель ваш… он это… — сбивчиво сказала она. — С машины сняли… Живот у него…
Изотова встала так резко, что стул отъехал к стене. Она устремилась на выход, и я без колебаний пошел за ней. Наиль вопросительно посмотрел на меня, и я мотнул головой, чтобы он оставался. Поднявшись со стула, Самарцев трусцой двинулся следом.
Каталку уже вкатили в смотровую приемного. Водитель лежал на боку, поджав колени к животу, обеими руками держался за него и раскачивался. Куртку с него сняли, и было видно, что рубашка на спине потемнела от пота.
— Разрывает, — простонал он, с трудом разжимая зубы. — Изнутри разрывает. Дайте чего-нибудь.
— Сейчас дам, — ответила Изотова, задирая на нем рубашку. — Когда началось?
— Днем, — ответил он. — Как от вас поехали, так и прихватило живот. Думал, пройдет…
— Почему сразу не сказали? — спросила она излишне резко.
— Вы же работаете… — еле выдавил из себя он, перевернувшись на другой бок. — Чего отвлекать, не хотел мешать.
Я мысленно дал себе по лбу. Три часа человек сидел в машине на морозе и терпел, чтобы, не дай бог, не сорвать проверяющим работу. Герой, чтоб его.
Положив ладонь ему на живот, Изотова стала пальпировать, а я смотрел из-за ее плеча. К моему удивлению, живот был мягкий. Ни вздутия, ни напряжения, ни защиты мышц, ни той доскообразности, при которой хирург уже все понимает без разговоров. Человек кричал так, что было слышно в коридоре, а живот под ладонью Изотовой оставался мягким и податливым, хотя давила она довольно глубоко.
Боль, которую испытывал водитель, не совпадала с тем, что я видел. Что-то было не то.
Медсестра тем временем нацепила ему на палец датчик и включила монитор — на экране пошла кривая: за сто десять, рваная. Два удара подряд, провал, три удара, снова провал. Третье было видно и без монитора: он не мог лежать. Ни на спине, ни на боку, ни с поджатыми коленями. Люди с перитонитом лежат неподвижно, потому что любое движение отдается в живот. Этот же вертелся на каталке в поисках позы, в которой боль стала бы меньше.
Задержав взгляд на лице водителя, я прочел первую строку развернувшегося профиля:
Лапин Илья Степанович, 71 год…
Дальше читать не стал, запустил диагностику.
Диагностика завершена.
Объект: Лапин Илья Степанович, 71 год.
Основные показатели: температура 36,4 °C, ЧСС 118, АД 108/70, ЧДД 24.
Обнаружены аномалии:
— Острая окклюзия верхней брыжеечной артерии, эмболический характер.
— Острая ишемия тонкой кишки, ранняя стадия.
— Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
— Умеренная дегидратация.
Твою мать. Тромб в брыжеечной артерии, а за этой артерией тянутся несколько метров кишки, которой сейчас нечем дышать. И вот он лежал передо мной на каталке и просил дать чего-нибудь.
— Елизавета Петровна, — начал я, — у него мерцательная…
— Я вижу, — отрезала она, глядя на монитор. Медсестра как раз протягивала ей пленку с кардиографа, и Изотова пробежала пленку глазами. — Понятно. Пока не доказано обратное, считаем, что это сосуды. Сергей Николаевич, не мешайте, пожалуйста.
Я закрыл рот. Она была права, и по диагнозу, и по тому, что я мешал.
— Какие таблетки принимаете? — спросила Изотова у водителя.
— От давления… — Он назвал препарат. — И от сердца были, от тромбов. Только я их бросил.
— Когда бросили? — уточнила она.
— Да с неделю, — ответил он и снова застонал. — Из носа кровь пошла и не останавливалась, стоял над раковиной. Я и подумал, что от этих таблеток. Бросил пока. От них кровь не остановишь.
Изотова прикрыла глаза. Мерцательная аритмия, отмененный антикоагулянт, неделя без защиты, и вот тромб из левого предсердия долетел до брыжеечной артерии.
— Две вены, широкие, — сказала она медсестре. — Теплый физраствор, анальгетик. Кровь на общий, биохимию, свертываемость, газы, лактат, калий. Группу и совместимость. Антибиотик широкого спектра сейчас. Гепарин пять тысяч в вену, как только придет свертываемость, если там нет чего-то запредельного, а то мне сейчас лишнее кровотечение на столе не нужно. Позовите Кострову с аппаратом сюда, если она еще не ушла, пусть посмотрит живот на месте, вставать ему не надо. Звоните в Йошкар-Олу, сосудистое отделение, скажите, что везем острую мезентериальную ишемию, мерцательную аритмию, нужна КТ-ангиография с колес, аорта и брыжеечные сосуды. И машину готовьте.
Медсестра выскочила. Изотова наконец-то повернулась ко мне.
— Что-то хотите добавить? — спросила она сухо.
— Нет, — ответил я. — Сделал бы то же самое.
Я и в самом деле сделал бы то же самое. Своего томографа в Морках нет, ангиографии нет, сосудистого хирурга тоже. Пока живот мягкий, а давление держится, разумнее всего было гнать в Йошкар-Олу, где есть и аппараты, и люди, умеющие лезть в брыжеечную артерию. Она не пропустила диагноз, не потеряла времени на анализы ради анализов и не стала лечить его от гастрита. Что бы там ни говорила Сашуля на ее счет, сейчас передо мной стояла не профсоюзная деятельница, а хирург, и хирург вполне вменяемый.
Это было неприятно. Мелькнула эгоистичная мыслишка, что с бездарной Изотовой мне было бы проще драться, но я ее отогнал. Зато Лапин в надежных руках.
Кострова пришла с переносным аппаратом. Я отступил к двери, чтобы не мешать.
Узистка смотрела недолго, после чего, не отрывая датчика от живота, сообщила:
— Свободной жидкости нет. Петли тонкой кишки расширены, стоят.
Ни подтвердить, ни исключить тромб в артерии таким исследованием на переносном аппарате было нельзя. Изотова кивнула.
В приемное вышел Чугуев, за ним Бурштейн.
— Елизавета Петровна, чем мы можем помочь? — спросил Чугуев.
— Ничем, — ответила Изотова, глядя на монитор. — Водителя везем в Йошкар-Олу. Заседание придется прервать.
— Понял, — сказал Чугуев и отошел в угол — звонить в территориальный орган насчет машины для комиссии.
Бурштейн встал у стены рядом со мной и, глядя на каталку, тихо спросил:
— Плохо дело?
— Плохо, — ответил я так же тихо. — Но пока обратимо.
Обезболивающее подействовало, водитель перестал стонать и лежал теперь на спине, глядя в потолок. Дышал часто, но ровнее. В вену уже капал физраствор. Медсестра доложила, что свертываемость пришла, гепарин ввели, машина выехала, а Йошкар-Ола предупреждена. Чугуев дозвонился и вернулся к каталке, а следом в приемное заглянул Иванов и остался стоять у него за спиной. Изотова стояла у каталки и держала руку на его животе, изредка что-то спрашивая. Она не отходила, и это мне тоже понравилось.
И тут Лапин, повернув голову к Изотовой, с облегчением выдохнул:
— Фух, кажись, отпустило.
— Что отпустило? — спросила она.
— Живот. Почти не болит, — сказал он и слабо улыбнулся. — Вот же дурак, напугал всех. Полежу чуток — и поедем, Елизавета Петровна. Я довезу.
Медсестра выдохнула и перекрестилась. Из-за спины Чугуева подал голос Иванов:
— Ну вот, отпустило. Значит, может, и машина еще успеет?
Глядя на Лапина, я понял, что с таким лицом и таким пульсом никто никуда уже не успевает.
Изотова смотрела на руку водителя, лежавшую поверх одеяла, и я взглянул туда же.
Кожа стала серой. Не бледной, а именно серой, с влажным блеском, и на висках у него выступили крупные капли пота, хотя в приемном было холодно.
Изотова спросила Лапина, какой сегодня день, и он ответил правильно, но с задержкой, потому что вопрос дошел до него не сразу. Она снова положила ладонь на живот, надавила и остановилась.
— Давление, — сказала она медсестре.
— Восемьдесят пять на пятьдесят, — ответила та, глядя на тонометр. — Было сто десять.
Живот под ладонью Изотовой напрягся. Это было видно даже отсюда: мышцы, которые полчаса назад продавливались до позвоночника, теперь встали доской. Лежал он обезболенный, спокойный, серый, с падающим давлением и напрягающимся животом.
Понимая, что это значит, я повторил диагностику.
Диагностика завершена.
Объект: Лапин Илья Степанович, 71 год.
Основные показатели: температура 36,1 °C, ЧСС 126, АД 85/50, ЧДД 28.
Обнаружены аномалии:
— Нарастающая ишемия тонкой кишки на фоне сохраняющейся окклюзии верхней брыжеечной артерии.
— Артериальная гипотензия, гипоперфузия.
— Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
— Он под себя сходил, — сказала медсестра растерянно, приподняв одеяло. — С кровью.
Изотова выпрямилась.
— Никуда он не поедет, — сказала она, не повышая голоса и ни с кем не советуясь. — Не доедет. Отмените машину. Срочно готовьте операционную. Зонд и мочевой катетер поставим уже на столе. Йошкар-Оле передайте: транспортировать не можем, оперируем здесь, сосудистого прошу на телефон, и место в реанимации пусть держат — переведем, как только можно будет везти.
Чугуев открыл было рот.
— А машина? Машина же едет… — начал Иванов.
Договорить он не успел. Изотова уже вышла в коридор и на ходу спрашивала у кого-то, где Фролова и кто сегодня у аппарата. Ответа я не разобрал, но поняла его, видимо, не только она, потому что Самарцев, все это время простоявший у двери приемного, отделился от стены.
— Казанцев с утра сопровождает тяжелого в Йошкар-Олу, дежурный анестезиолог уехал с ним, — сказал Самарцев. — Я у постовой уже выяснил. Больше некому.
— Николай Борисович, — окликнула его Изотова из коридора. — Наркоз дадите?
— Дам, — ответил Самарцев и, не прибавив ни слова, пошел за ней.
Я догнал ее у дверей операционного блока.
— Елизавета Петровна, — сказал я. — Если это эмбол в стволе, кишку надо не резать, а открывать артерию и доставать его. С катетерной эмболэктомией я справлюсь. Опыт есть. Фогарти в больнице найдется?
Она остановилась.
Я запустил эмпатический модуль.
Эмоциональное сканирование завершено.
Сосредоточенность напряженная: 94%.
Тревога: 79%.
Решимость: 86%.
Маркеры: взгляд на дверь операционного блока, короткие ответы, ускоренное дыхание.
— Есть, — сказала она после паузы. — Набор с прошлогодней закупки, я его ни разу не вскрывала. Открываю я, Сергей Николаевич. Пока не увижу, что там, я не знаю, нужны ли вы мне: если заворот или ущемление — это моя работа. Если сосуды — позову. Оставайтесь пока у двери.
— Останусь, — сказал я.
И она скрылась за дверью. А я остался. Потому что Изотова шла на лапаротомию, на свою территорию, и хотела сначала увидеть, с чем встретится там внутри. Только вот я знал диагноз еще в приемном. Система могла дать мне и карту сосудов, хоть на топографическую визуализацию и уходило слишком много сил. Я приберегу это на случай, если она позовет. Ломиться же в операционную, куда тебя попросили пока не входить, — значит, спровоцировать скандал, а скандал у стола отнимет у водителя время, которого у него и так больше нет.
Часы в операционном блоке показывали десять минут шестого.
К дверям следом за мной подтянулись остальные: Щукин со своей неизменной тетрадью, Наиль с планшетом, Иванов, Чугуев и Бурштейн. Никто не сел.
— Сергей Николаевич, — сказал Чугуев, — продолжать сейчас, очевидно, нет смысла. Мы подождем.
— Подождем, — согласился я.
Ждали молча. Щукин закрыл тетрадь и больше ее не открывал. Наиль что-то печатал в планшете, потом перестал.
— Нельзя было человека весь день в машине держать, без обеда, — пробормотал Иванов, ни к кому не обращаясь.
Ему никто не ответил.
Глядя на дверь операционной, я пытался представить, что Изотова там обнаружит. Разрез пройдет по средней линии. Тонкая кишка, которая должна быть розовой и живой, окажется темной и неподвижной. Пульса на брыжейке не будет. Если тромб сидит высоко, в стволе артерии, то темной будет почти вся тонкая кишка, а если ниже, в ветвях, то часть.
Дальше по-хорошему нужно вернуть кровь: убрать пробку из артерии, а потом уже смотреть, что умерло по-настоящему, а что просто задыхается. Так лечат эту болезнь везде, где есть кому лезть в артерию. В Морках это сделать было некому, и хирург, у которого под руками умирает кишка и нет ни сосудиста, ни ангиографа, делает то, что умеет: убирает явно погибшее. Если погибшего много, останется мало. Настолько мало, что человек потом надолго, а может, и навсегда сядет на питание через вену. Если вообще доживет до этого питания. Вот только сможет ли Изотова сама открыть артерию? А если нет, то хватит ли благоразумия принять помощь от человека, которого она считает своим заклятым врагом?
В пять пятнадцать из блока вышла санитарка с пустым лотком и, увидев нас, сказала, что пациента пока готовят, давление плохое.
В коридоре стало еще тише, потому что за той дверью оперировали не незнакомца, а их водителя, который утром вез их из йошкар-олинской гостиницы, и Щукин, по всей вероятности, шутил с ним насчет марийских дорог. Чугуев все-таки сел на стул у стены и положил обе руки на колени, с такой силой сплетя пальца, что аж костяшки побелели.
— Что с ним, Сергей Николаевич? — спросил Бурштейн. — Если по-простому.
— Тромб закрыл артерию, которая кормит кишечник, — пояснил я. — Кишка без крови живет несколько часов, потом умирает. Сейчас Елизавета Петровна смотрит, сколько успело умереть.
— Это лечится? — спросил Щукин.
— Если успеть, — ответил я.
В половине шестого дверь блока открылась, и в шлюз вышла Изотова. Халат у нее спереди был в крови до пояса, перчатки она держала перед собой, не касаясь ничего, и маску не опустила.
— Сергей Николаевич, — сказала она через маску, часто дыша. — Эмболия верхней брыжеечной. Только что открыла, заворота нет, ущемления нет. Почти вся тонкая кишка багровая, пульса на брыжейке нет ниже корня. Живого сантиметров сорок в начале и толстая. Самарцев давление пока держит, но ненадолго.
Изотова помолчала, потом выпалила дрожащим голосом:
— Я не умею делать такую эмболэктомию, Сергей Николаевич. Мне нужны ваши руки.
Конец четырнадцатой книги
Если вам понравилась эта книга, пожалуйста, поставьте ей лайк.
А продолжение уже выкладывается: https://author.today/work/654857