Глава 20

Николай Борисович молча направился в свою каморку — у него за анестезиологическим постом был угол, куда складывались препараты, ларингоскопы, маски. Там же он хранил термос с чаем. Через минуту анестезиолог вышел уже в стерильном халате и шапочке.

Мы с Александрой Ивановной, решившей не оставаться в стороне и в случае чего взять ответственность на себя, мылись у раковины. Она стояла рядом и долго терла руки щеткой, о чем-то напряженно думая.

— Александра Ивановна, — мягко сказал я, через эмпатический модуль поняв, что она много лет не стояла за операционным столом, из-за чего сейчас очень нервничает. — Все будет хорошо. Думайте о парне, которому мы вместе спасем жизнь. И ни о чем больше.

— Хорошо, — ответила она, положила щетку и, подняв руки, прошла к столу первой.

Перчатки она натянула сама, без помощи.

Фролова в это время, расстелив стерильное покрытие на столике, педантично разложила инструменты.

Николай Борисович встал у изголовья, подключил мониторинг, проверил венозный катетер, который еще в приемном поставила Фролова, добавил второй и налил физраствор в обе капельницы, чтобы хоть как-то восполнять объем циркулирующей крови. Потом открутил крышку ампулы и набрал шприц.

— Сережа, давай быстро, — сказал он, не глядя на меня. — У меня он не очень держится.

И ввел кетамин, следом — миорелаксант.

Парень даже не дернулся: сил у него уже не было, а мышцы через несколько секунд отпустило окончательно. Николай Борисович ловко интубировал с одной попытки — вставил трубку в трахею, чтобы аппарат дышал за пациента, — и подключил его к ИВЛ. Профессионал, что тут говорить.

На мониторе систолическое упало с семидесяти до шестидесяти. Николай Борисович молча поднял флакон выше, чтобы раствор пошел быстрее, и добавил в вену вазопрессор — препарат, который сжимает сосуды и хоть ненадолго поднимает давление. Второй рукой он уже тянулся к адреналину. Кровотечение он не замедлит, но даст мне несколько минут, пока я буду искать, откуда подтекает.

— Поехали, — скомандовал я и сделал длинный разрез брюшной стенки, от нижнего края грудины до места ниже пупка.

В состоянии этого парня скупиться на длину разреза было нельзя, потому что через маленькое окно ничего не успеешь, да и обзор сейчас важнее будущего внешнего вида. Главное, чтобы этот шрам вообще появился, потому что, если нет…

Кожа разошлась легко, под ней показалась белая линия живота, сухожильная середина без сосудов. Я прошел ее одним движением, и как только брюшина — внутренняя оболочка живота — отпустила, оттуда толчком вышла темная кровь, забрызгав моей халат, пол и ножку стола.

— Литр, — сказал Николай Борисович себе под нос, оценивая на глаз. — Может, полтора.

— Полтора, — ответил я. — Включайте отсос.

Фролова нацелила трубку отсоса в брюшную полость. Первая стерильная банка была уже с гепарином — препаратом, который не дает крови свернуться, если ее придется возвращать обратно.

Отсос забурлил, потом почти сразу захлебнулся: банка наполнилась быстрее, чем я ожидал.

— Меняю, — коротко сказала Фролова, отсоединила ее и быстро подставила вторую.

Когда первая волна крови ушла в отсос, в полости наконец стало хоть что-то видно, и я начал тампонировать живот.

— Семь, восемь, девять, — стала вслух считать Фролова.

Это она размечала салфетки.

Я пакетировал все четыре квадранта — то есть набил живот по четырем условным зонам стерильными салфетками, прижал, отступил и выждал десять секунд. Так делают, когда крови столько, что источник не виден: пакеты впитывают лужу, и потом по тому, из какого квадранта снова потекло, понимаешь, где разрыв. Потом я начал убирать пакеты по очереди.

Из верхнего правого — печень — сразу подсохло. Из нижних — сосуды малого таза — тоже сухо.

Из верхнего левого продолжало течь.

Я убрал пакет и сразу увидел источник. В своей нише лежала размозженная селезенка: капсула — ее внешняя оболочка — рваная в нескольких местах, паренхима, то есть сама ткань, расползлась в кашу. Не один разрыв, а три или четыре, переходящих один в другой. Cелезенка развалилась, давление падало.

— Селезенка, — сказал я Николаю Борисовичу. — Размозжение. Сохранять нечего. Удаляем.

Он кивнул, не поднимая головы от монитора.

— Систолика шестьдесят пять, — сказал он. — Сережа, давай.

В этот же момент дверь операционной с грохотом распахнулась. Я не стал смотреть, но по голосу понял, что это Лариса Степановна.

— Сергей Николаевич! — выдохнула она. — Это Ачиков! Требует вас немедленно! Орет, что мы все…

— Дверь закройте, — не оборачиваясь, сказал я. — Не нарушайте стерильность, у нас тут открытый живот.

Лариса Степановна сделала шаг назад за порог, но дверь не закрыла. Выставила телефон на громкую связь и из трубки пошел ор Ачикова:

— …вашу! Кто разрешил?! Кто санкционировал операцию?! У нас приказ: всех тяжелых — маршрутом в Йошкар-Олу! Кто его отменил?! Епиходов уволен, он не сотрудник больницы! Чемышева на пенсии! Самарцев, ты меня слышишь?! Это незаконный допуск к операции, самоуправство и подлог, если вы его сейчас в журнал штатным хирургом запишете! Двести восемьдесят шестая, триста двадцать седьмая — хотите сами потом следователю объяснять, кто у вас там ночью резал? Я уже звоню в Минздрав, в Росздравнадзор и в прокуратуру! Утром у вас будет проверка! Кто санкционировал?! Кто?! Да я… — Он сорвался на визг и концовку мы почти не расслышали.

Николай Борисович не поднимал головы. Он смотрел на монитор и держал руку на капельнице с физраствором, не убирая.

— Лариса Степановна, — сказал я, не оборачиваясь от стола. — Передайте Сергею Кузьмичу дословно: пациент доставлен в состоянии геморрагического шока третьей степени. Транспортировка невозможна из-за нестабильной гемодинамики и угрозы остановки кровообращения. Операция выполняется по жизненным показаниям, статья одиннадцатая ФЗ-323. Состав бригады и принятое решение будут отражены в журнале. И закройте, пожалуйста, дверь, потому что — повторяю! — у нас открытый живот!

— Сергей Николаевич, он же кричит, что мы все…

— Закройте дверь! — рявкнул я так, что даже под наркозом пациент беспокойно дернулся.

Лариса Степановна кивнула, охнула, попятилась за порог и захлопнула дверь. Из коридора крик Ачикова стал глуше, но не прекратился. Он сыпал статьями, но криво и невпопад, так что я выкинул его угрозы из головы.

И начал удалять. Вот только успел сделать лишь одно движение, чтобы выйти на селезеночную ножку, и в тот же миг монитор сменил тон: тонкий ровный писк перешел в высокий и прерывистый.

— Сережа, — сказал Николай Борисович. — Сорок. Тридцать пять. Я его теряю.

Тридцать пять систолического давления — край. Ниже этой границы кровь перестает нормально доходить до мозга. У нас оставалось десять секунд, может, пятнадцать, после чего мозг умрет, а вместе с ним…

В следующее мгновение в правом виске у меня хлестнуло острой болью, и перед глазами кровавыми кругами развернулось системное предупреждение:

Внимание! Угроза остановки кровообращения: 91%.

Критическая ситуация. Активация резервного протокола…

Разблокирован модуль топографической визуализации.

Расчетное время работы: 2 минуты.

Предупреждение резко сменилось отчетливой трехмерной картинкой: передо мной появилась полупрозрачная трехмерная модель брюшной полости парня. Селезеночная ножка пульсировала красным — там продолжало лить, несмотря на пакеты. В основании петли тонкой кишки, в брыжейке, светилась желтым вторая точка — там, где Система обнаружила еще один источник, замаскированный селезеночным. Безопасные коридоры доступа к ножке и к брыжейке подсвечивались зеленым.

Понятно.

У парня было не одно кровотечение, а два. И оба у меня теперь перед глазами.

Через трехмерную модель Система показала мне селезеночную ножку — ворота селезенки, где сходились ее сосуды. Зеленый коридор лег туда, где можно было наложить зажим с минимальным риском задеть хвост поджелудочной.

Я не стал спорить с подсказкой и защелкнул зажим.

Попал чисто, осознавая, что без Системы провозился бы втрое дольше, теряя драгоценные секунды. И не факт, что попал бы с первого раза.

— Возьмите и держите, — сказал я Александре Ивановне. — Не отпускайте, пока я не скажу.

Она взяла зажим обеими руками, удерживая его в той же позиции.

— Николай Борисович, — продолжил я, не отрываясь от стола. — Не давайте ему уйти. Адреналин для сердца, и все, что льется в капельницах, — в вену. Я закрою сосуды, вы держите давление.

— Держу, — коротко отозвался анестезиолог.

В этот момент у меня началась гипогликемия после ресурсозатратной активации трехмерной картинки, но я устоял. Николай Борисович понял с полувзгляда и краткой командой отправил ко мне Полину. Та приподняла маску и вложила мне в рот конфету.

Во рту стало сладко, круги перед глазами и шум в ушах ушли, я пришел в себя, а дальше пошла знакомая механика: зажать сосуд, перевязать, пересечь, снова зажать… и все повторить со следующим сосудом, чтобы отсечь мертвый орган от живого тела. Потом со следующим…

Когда ножка была закрыта окончательно, я забрал у Александры Ивановны зажим. Только тогда она расслабила пальцы.

Селезенку все равно было не сохранить, так что она ушла в лоток.

— Ревизия.

Александра Ивановна молча сдвинула крючки, открывая мне левое подреберье, область желудка, хвоста поджелудочной и верхние петли тонкой кишки. Желудок цел. Хвост поджелудочной не задет. Левый купол диафрагмы цел. Кишечник розовый.

И тут я увидел вторую проблему.

В брыжейке тонкой кишки, в складке ткани, где к кишке идут сосуды, темнела гематома. Внутри нее продолжала сочиться тонкая струйка крови. Не катастрофа, но сама не остановится.

— Печень цела. Желудок цел. Брыжейка кровит.

— Систолика семьдесят.

— Слышу. Сейчас закрою.

Я нашел источник — небольшой надрыв сосуда у основания кишечной петли, скорее всего, от того же удара, который расколол селезенку. Кровь не била фонтаном, но упрямо сочилась в брыжейку, раздувая темную гематому между ее листками.

Прихватив сосуд зажимом, я прошил и перевязал. Подождал несколько секунд. Сухо.

Гематома осталась — сама она никуда сразу не денется, — но больше не росла. А значит, главное мы сделали: закрыли второй источник.

— Александра Ивановна, зажим обратно.

И она подала зажим раньше, чем я закончил фразу.

— Систолика семьдесят пять, — сказал Николай Борисович. — Дальше будет хуже, если не доберемся до крови.

— У нас есть кровь? — спросил я.

— Эритроцитарная масса — одна доза, — ответил он. — Плазмы нет.

Эритроцитарная масса — это концентрат красных клеток крови, почти без жидкой части. А плазма — как раз жидкая часть крови, в ней находятся белки свертывания. Без нее кровь после большой кровопотери и физраствора начинает сворачиваться все хуже. У нас плазмы не было. И крови, считай, тоже.

Николай Борисович смотрел на монитор Сотникова. Цифры там снова поползли вниз.

— Тогда свою, — сказал он. — Ту, что успели собрать чистой. Через марлю. Иначе он до утра не доживет.

Я кивнул.

Фролова уже разворачивала марлю над стерильной банкой, а Александра Ивановна ей помогала и подсказывала.

Реинфузия — это когда пациенту возвращают его же кровь. Мы собирались использовать собранную из брюшной полости. В нормальной больнице ее гонят через специальный аппарат, который сам собирает, фильтрует и обрабатывает. У нас был гепарин в банке и восемь слоев марли. Потом за такое решение меня будут рвать на комиссии, но сейчас пациенту все равно, что скажут придирчивые эскулапы.

И мы начали реинфузию.

Кровь, которую Фролова успела собрать в самом начале, пока кишка была цела и никто не лез в брыжейку, пошла обратно. Николай Борисович следил, чтобы скорость была не слишком велика. Кровь шла в вену тонкой струйкой, размеренно, под старой капельницей.

Параллельно Николай Борисович лил физраствор. Он был плохой заменой крови, разводя то, что осталось, и ослабляя свертывание, — но другой жидкости под рукой все равно не имелось.

— Систолика семьдесят пять, — повторил Николай Борисович. — Семьдесят восемь.

Я ждал.

— Восемьдесят. Восемьдесят два.

Я ждал.

— Восемьдесят пять, — сказал Николай Борисович. — Восемьдесят семь. Сережа, девяносто.

— Закрываю, — ответил я.

И начал закрывать операционную рану, но не так, как на спокойной плановой операции, слой за слоем, а быстро: сначала стянул прочный сухожильный слой брюшной стенки, чтобы разрез не разошелся, потом сомкнул кожу металлическими скобами. Тут не до красоты, нужно было, чтобы Сотников пережил перевозку и следующие часы.

— Дренажи готовы, — сказала Александра Ивановна.

Я поставил последнюю скобу, удостоверился, что натяжение нигде не давит на дренаж, и отступил от стола. Часы в операционной показывали два часа сорок четыре минуты.

— Перевозим в реанимацию, — сказал я.

Каталку мы катили вчетвером. Фролова с одной стороны, Александра Ивановна с другой, я в ногах, Николай Борисович у изголовья, следя за трубкой, дыханием и инфузией.

В реанимации мы переложили парня на кровать. Полина накрыла его одеялом, проверила дренажи, заново подключила монитор: электроды, датчик сатурации, манжету давления. Потом достала второе одеяло, уже медицинское, с подогревом. После такой кровопотери человек остывает быстро, а холод добивает свертывание не хуже самой раны.

Александра Ивановна встала сбоку, у плеча, и нащупала пульс на запястье. Николай Борисович переставил штатив с инфузией к кровати.

Я снял перчатки. После полутора часов у стола устали не сколько руки и тело, сколько голова. Прислонившись лбом к холодному металлическому косяку, я постоял так несколько секунд, пока мир снова не стал нормального размера. Жутко хотелось есть. И я не мог вспомнить, ел ли вообще вечером. Потом вспомнил, что ел. Вместе со всеми в санатории. Казалось, что это было сто лет назад.

— Сережа, Саша, — позвал Николай Борисович. — Подойдите.

Он сидел за столом у поста дежурного, перед ним лежала обычная карта пациента. В руке уже была шариковая ручка — не считая Фроловой, он единственный из нас был в эту ночь штатным работником больницы. Так что и заполнять ему.

— Послушайте, — сказал он, — как я это все запишу. Если что не так — скажете.

Я сел напротив, не вмешиваясь. Александра Ивановна встала за моим стулом, чтобы видеть карту через мое плечо и, прищурившись, начала наблюдать.

Николай Борисович начал писать и каждую строчку проговаривал вслух:

— Пациент доставлен в состоянии геморрагического шока третьей степени. Подозрение на массивное внутрибрюшное кровотечение. Транспортировка в специализированный стационар невозможна ввиду нестабильной гемодинамики и угрозы остановки кровообращения. Операция выполнена по жизненным показаниям.

«По жизненным показаниям» — это та формулировка, которую используют, когда не сделать операцию означает потерять пациента в ближайший час. На таких словах потом и держится вся защита.

— Состав операционной бригады, — продолжил он, не отрываясь от ручки. — Оперирующий хирург — Епиходов Сергей Николаевич. Анестезиолог — Самарцев Николай Борисович. Ассистент — Чемышева Александра Ивановна. Подача инструментария и фактическое ассистирование — Фролова Полина Илларионовна, санитарка ОРИТ.

— Все правильно, — сказала Александра Ивановна.

Он дописал последнюю строку и положил ручку.

— Подписи, — сказал он. — С меня и начнем.

Он расписался первым, под своей строкой — разборчиво. Потом передал ручку Александре Ивановне; она нагнулась через мое плечо, нашла свою фамилию и не торопясь расписалась.

— Полина, — позвала она. — Зайди подписать.

Фролова приблизилась к столу, посмотрела, где ее фамилия. Быстро расписалась и, не глядя ни на кого из нас, повернулась и пошла обратно в палату.

Последним остался я. Николай Борисович молча протянул мне ручку.

Я расписался, и в этот момент Система дала о себе знать:

Получены очки социальной значимости.

— Награда за спасение жизни в острой ситуации: +720.

— Награда за этический выбор без институциональной защиты: +285.

Итого начисление: +1 005.

На текущем уровне (9) набрано очков социальной значимости: 5 285 / 10 000.

Обдумывать цифры не стал, хотя логику уловил — наградили не столько за операцию, это работа, сколько за обстоятельства, при которых я решил помочь.

— Если проверка признает, что жизненные показания были, — веско произнесла Александра Ивановна, — нас прикроет статья одиннадцатая ФЗ-323: экстренную помощь нельзя не оказать. Не спасет от проверки, но объяснит, почему мы полезли на стол. А если признают, что показаний не было, нас будут рвать за самоуправство и незаконный допуск к операции. Но, если бы мы ничего не сделали и он умер на каталке, тогда бы уже всплыла сто двадцать четвертая — неоказание помощи. Так что выбора у нас, по сути, не было.

Я положил ручку на стол и откинулся на спинку стула. Александра Ивановна встала и пошла в палату, к мониторам. А я за ней.

Потому что впереди у нас были самые длинные часы этой ночи.

То, что после большой кровопотери, шока, холода и спешной операции настигает тяжелого травматического пациента, в учебниках называют триадой смерти. Это не одна угроза, а три, сцепленные друг с другом: гипотермия — потому что температуру Сотников начал терять еще на трассе; ацидоз — потому что тканям не хватает кислорода и они начинают задыхаться; коагулопатия — потому что свертывание крови срывается от кровопотери, холода, кислоты в тканях и всего физраствора, которым мы разбавили то, что у него еще оставалось. Вместе они и убивают в первые часы после травмы и операции.

С этой триадой мы боролись четыре часа.

Полина каждые пятнадцать минут уходила в свои палаты — в ОРИТ лежали еще двое, и они тоже ее ждали, — и возвращалась к Сотникову: проверяла дренажи, параметры, почасовой диурез. Сколько мочи выходит за час — грубый, но верный признак того, доходит ли кровь до почек и хватает ли ее органам.

Александра Ивановна сидела рядом и держала его за пульс. Сухие пальцы лежали на запястье, иногда сдвигались, снова находили артерию. Монитор показывал цифры — сто сорок, сто двадцать, ближе к четырем сто десять. А она могла не смотреть на монитор, потому что по пальцам чувствовала главное — пульс уже не метался пустой ниткой, а понемногу наливался.

Мы с Николаем Борисовичем дежурили попеременно: я сидел у мониторов, он дремал на стуле у стены, потом сменялись, и тогда он садился к мониторам, а я уходил к стене. Стулья были жесткие, стены холодные, и старый радиатор в дальнем углу палаты работал плохо, стучал на всю комнату. Полина подходила к нему два раза, пинала ногой, и оба раза радиатор замолкал минут на десять, а потом снова начинал.

В четыре часа утра Николай Борисович тронул меня за плечо, вырывая из вязкой полудремы:

— Сережа, посмотри гемоглобин. Еще пять процентов вниз… и мы его потеряем.

Гемоглобин оставался плохим — кислород возить было почти некому, — но дальше не падал.

— Не потеряем, — сказал я. — Тело молодое, справится.

В четыре тридцать мы знали одно — что он пока дышит и что у него теплеет рука.

В пять тридцать утра Сотников впервые шевельнулся: не открыл глаза, а просто сжал кулак. Александра Ивановна посмотрела на меня, и я кивнул: после такой кровопотери первое движение — нормальный знак того, что тело начинает оживать.

В шесть тридцать он на минуту открыл глаза и тут же снова закрыл. Он не говорил, не понимал, где находится, но и это после операции под общим наркозом было нормально.

К семи давление держалось сто на шестьдесят. Гемоглобин стоял. По тем анализам, которые мы могли получить ночью, свертывание хотя бы не разваливалось дальше; я попросил Фролову сделать контрольный анализ через час, она кивнула.

Александра Ивановна в какой-то момент отвернулась к окну и долго смотрела в темное стекло, я увидел, как у нее по щеке прошла одна слеза. Она быстро вытерла ее рукавом халата.

К этому моменту я уже понимал, что мы из триады выбираемся. Не до конца — Сотникову еще лежать на ИВЛ и догонять восстановление, — но из самой опасной ее фазы. Видимо, Николай Борисович тоже это понимал, потому что подошел и дотронулся до моего плеча.

— Сережа, пойдем подышим на воздух.

Мы набросили куртки, вышли с ним и Александрой Ивановной на крыльцо. Снег уже не падал, на улице медленно светало.

Николай Борисович достал пачку сигарет. Предложил и мне, но я качнул головой.

— Не курю.

— Молодец, — сказал он.

— А я выкурю, — вдруг хрипло сказала Сашуля и взяла сигарету.

Николай Борисович галантно поднес ей огня, дав прикурить. Потом посмотрел на меня внимательнее, полез в карман и достал еще одну конфетку.

— Жуй, Сережа. Сахар после такой работы — лекарство.

И в этот момент во двор больницы въехал белый микроавтобус с красной полосой по борту — реанимобиль из Йошкар-Олы.

Николай Борисович глубоко затянулся, выкуривая сигарету почти до фильтра, бросил окурок в снег и растер каблуком.

— Все, — сказал он. — Теперь он их проблема. А вот у нас проблемы только начинаются.

— Плевать, — улыбнулся я. — Борисыч, мы жизнь человеку спасли. Об остальном подумаем потом.

Их лица одновременно, будто окрашенные бледным зимним рассветом, просветлели, и они тоже улыбнулись.

— Ладно, пойдемте сдаваться, — вздохнула Александра Ивановна и смущенно зевнула.