Глава 18

Операционная располагалась на втором этаже, в конце длинного коридора с высокими сводами и полосой мозаичного пола, по которой наши шаги отдавались эхом. За нами шли два солдата.

Керим-бей провёл нас мимо трёх закрытых дверей и остановился у четвёртой. Тяжёлая створка из лакированного дерева открылась, и за ней было помещение, в котором я узнал операционный зал, перестроенный из обычной палаты. Стены облицованы белой плиткой до середины, а выше побелка. Два больших окна занавешены марлевыми шторами, и сквозь ткань в комнату падал рассеянный свет. В центре стоял операционный стол на чугунных ножках с механическим подъёмником, и над ним висели четыре артефактных лампы.

На столе лежал Кемаль-паша. Анестезиолог, пожилой турецкий лекарь в хирургическом халате и белой чалме поменьше, чем у Мустафы-бея, уже установил эфирную маску. Грудная клетка пациента была обнажена и обработана йодом, кожа от антисептика приобрела рыжий оттенок, на котором отчётливо проступал рисунок рёбер. Каждое ребро было видно отдельно, потому что подкожного жира у Кемаль-паши не осталось вовсе. Живот, перетянутый широким бинтом после лапароцентеза, по-прежнему выпирал из-под простыни огромным бугром.

На инструментальном столике лежали наборы: стернотом, рёберный ранорасширитель Финочетто, зажимы, пинцеты, ножницы. Отдельно, в стерильном лотке, набор микрохирургических инструментов, которых я не заказывал, но которые Керим-бей, по всей видимости, распорядился добавить на всякий случай. На подставке у стены стояли две стеклянные банки с донорской кровью, трубки от них тянулись к вене на левой руке пациента.

Мы переоделись в хирургическое бельё за ширмой. Белые халаты турецкого госпиталя отличались от наших муромских покроем воротника и длиной рукава, но сидели нормально. Перчатки оказались тонкие, хорошего качества, и когда я натянул их на пальцы, латекс лёг плотно, как вторая кожа.

Я подошёл к столу и встал с правой стороны. Гурам занял место напротив. Константин устроился у изголовья, рядом с анестезиологом, и перед ним на штативе висел ртутный манометр, подключённый к артериальной канюле в лучевой артерии пациента. Алексей Павлович встал за моим левым плечом.

Анестезиолог, не поднимая глаз от маски, произнёс что-то по-турецки. Керим-бей, стоявший у двери, перевёл:

— Пациент под наркозом. Эфир, третья стадия. Давление семьдесят на сорок, пульс сорок восемь. Диурез за последний час, двадцать миллилитров. Анестезиолог предупреждает, что запас прочности минимальный.

Семьдесят на сорок. У здорового мужчины при таком давлении уже начинается централизация кровообращения, организм отключает периферию и бросает всё на мозг и сердце. У Кемаль-паши этот механизм работал восемь месяцев подряд, и запас был выбран до донца.

Я посмотрел на Гурама. Он стоял с вытянутыми руками, и сестра завязывала ему тесёмки на халате за спиной. Лицо у него было спокойным.

— Гурам Автандилович, — сказал я. — Начинайте.

Гурам кивнул. Взял со столика скальпель и наклонился над грудиной.

Первый разрез прошёл по средней линии, от яремной вырезки до мечевидного отростка. Кожа у Кемаль-паши была тонкой и лезвие прошло через неё почти без сопротивления. За кожей обнажилась бледная и гладкая надкостница, покрывавшая грудину ровным слоем. Крови почти не было, только розоватая сукровица, которую Алексей Павлович тут же промокнул тампоном.

Гурам отложил скальпель и взял стернотом. Рукоятки инструмента лежали в его руках плотно, и я видел, как он перехватил их чуть выше, там, где рычаг даёт максимальное усилие. Он установил лезвие на верхний край грудины и нажал.

Грудина хрустнула. Звук был похожий на треск толстой ветки, и от этого звука одна из медсестёр у стены качнулась назад. Гурам не обратил внимания. Он вёл стернотом ровно, строго по средней линии, и пила прошла грудину сверху донизу.

Кость разошлась. Гурам установил ранорасширитель Финочетто, завёл бранши между краями рассечённой грудины и начал крутить винт. Грудная клетка раскрывалась медленно, с тяжёлым скрипом, и с каждым оборотом рёбра расходились на сантиметр, обнажая тёмное пространство средостения.

— Давление шестьдесят пять на тридцать пять, — доложил Константин от манометра. — Пульс пятьдесят два, ритм синусовый, единичные экстрасистолы.

Гурам довернул винт до упора, и грудная клетка раскрылась.

Я наклонился и посмотрел внутрь.

Перикард лежал передо мной, как раскрытая книга. Вместо тонкого, полупрозрачного мешка, в котором должно биться розовое, послушное сердце, я увидел камень. Грязно-белая, бугристая масса, покрытая неровными наростами и глубокими бороздами, занимала всё пространство между разведёнными рёбрами. Поверхность была матовой, шершавой, и местами через белизну кальцината проступали желтоватые пятна, там, где известковые отложения пропитались старой кровью.

Под этим панцирем что-то дёргалось. Короткими, судорожными толчками, которые едва шевелили каменную оболочку. Это было сердце, и оно билось, потому что не могло иначе, зажатое со всех сторон в своей кальцинированной клетке, лишённое свободы сокращаться и расправляться. Каждый удар стоил ему усилия, на которое здоровый миокард тратил бы сотую долю своего ресурса, а этот, измождённый, работающий из последних волокон, отдавал за каждую систолу всё, что у него оставалось.

В операционной стало тихо.

Гурам стоял с ранорасширителем в руках и смотрел. Я видел, как у него на лице сменились три выражения: профессиональный интерес, осознание масштаба и страх. Третье осталось.

— Это неоперабельно, — сказал он.

Голос у Гурама звучал ровно, без истерики, и от этого его слова казались тяжелее, чем если бы он кричал.

— Толщина панциря — минимум четыре-пять миллиметров, местами больше, — продолжил Гурам, не отрывая глаз от операционного поля. — Он врос в эпикард. Под ним стенка желудочка, три миллиметра, может быть, два с половиной. На снимках было видно, но вживую это другое. Если скальпель пройдёт на полмиллиметра глубже, мы вскроем полость желудочка. Кровь ударит фонтаном. Аппарата искусственного кровообращения у нас нет. Зашить перфорацию миокарда при таком давлении и такой коагулопатии невозможно. Пациент умрёт на столе за минуту.

Константин у манометра побледнел ещё сильнее, и на его верхней губе выступила испарина.

Алексей Павлович за моим плечом молчал. Я чувствовал его дыхание на своей шее и по этому дыханию знал, что он ждёт моего решения.

Медсёстры у стены замерли. Анестезиолог продолжал ритмично сжимать грушу дыхательного мешка, и мягкое шипение воздуха, входящего в лёгкие пациента, было единственным живым звуком в операционной.

Я смотрел на сердце в каменном панцире и думал. Думал о стенке желудочка толщиной в три миллиметра и о том, как провести лезвие по линии, отделяющей мёртвый кальцинат от живого миокарда, ни разу не пересечь эту линию, на протяжении тридцати, может быть, сорока сантиметров непрерывного разреза.

— Дайте мне единичку, — сказал я.

Гурам поднял голову.

— Илья Григорьевич…

— Микрохирургический скальпель, лезвие номер один. И микроножницы. Лоток справа.

Гурам посмотрел на меня. Я не стал ничего объяснять, потому что объяснять было нечего. Зашить пациента означало убить его. Панцирь на сердце означал смерть в течение суток, а может быть, часов. Мустафа-бей подтвердил: пациент не переживёт ночь. Единственный шанс у Кемаль-паши лежал в этих четырёх-пяти миллиметрах кальцината, которые нужно было снять с работающего сердца, не повредив стенку, которая под ними.

— Держите крючки, — сказал я Гураму. — И не говорите мне под руку. Алексей Павлович, промокайте поле, когда скажу. Константин, давление и ритм, каждые тридцать секунд.

Сестра подала мне лоток. Микрохирургический скальпель лежал в стерильной упаковке с рукояткой длиной в четыре пальца. Лезвие номер один, самое маленькое в хирургическом арсенале. Крошечный, изогнутый треугольник закалённой стали, острый до такой степени, что при неловком движении он мог бы разрезать перчатку, кожу и фасцию одним касанием.

Я взял скальпель и наклонился над операционным полем.

Панцирь вблизи выглядел ещё хуже, чем с расстояния вытянутой руки. Кальцинат покрывал переднюю стенку сердца сплошным слоем, от основания аорты до верхушки, и переходил на боковые поверхности, исчезая за краями разведённой грудной клетки. В бороздах между наростами поблёскивала тёмная жидкость, серозный выпот, скопившийся между панцирем и тем, что осталось от висцерального листка перикарда. Кое-где из бугристой поверхности торчали бледные нити, это были спайки, соединявшие наружный лист перикарда с кальцинатом, и при каждом толчке сердца эти нити натягивались и подрагивали.

Я поставил кончик лезвия на край панциря, в точку, где кальцинат казался тоньше, вблизи передней межжелудочковой борозды, и сделал первый надрез.

Сталь вошла в известковую массу, и из-под лезвия посыпалась белая пыль. Она повисла в воздухе над операционным полем. Ощущение под пальцами было странным. Скальпель шёл через кальцинат, как нож через мел, с лёгким скрежетом, который передавался по рукоятке в подушечки пальцев, и этот скрежет я слышал кожей.

Первый надрез вышел длиной в полтора сантиметра и глубиной в два миллиметра. Под белой коркой обнажилась неровная, живая, грязно-розовая ткань. Граница между камнем и плотью шла не ровной линией, а зубцами и языками, где кальцинат врастал в эпикард, а эпикард прорастал в кальцинат, и разделить их скальпелем значило идти по минному полю, где каждый миллиметр мог оказаться стенкой коронарного сосуда или истончённым миокардом.

Я начал работать.

Ритм, вот что было ключом. Сердце билось с частотой сорок восемь ударов в минуту, медленно, и каждый удар колебал панцирь. В систолу мышца сокращалась, панцирь приподнимался на долю миллиметра, и зазор между камнем и живой тканью исчезал. В диастолу мышца расслаблялась, и зазор появлялся снова, микроскопический, может быть, четверть миллиметра, но достаточный, чтобы кончик скальпеля мог пройти по границе, не зацепив стенку.

Сорок восемь ударов в минуту, это ноль целых восемь десятых удара в секунду. Диастола при такой частоте длилась примерно семьсот миллисекунд. За эти семьсот миллисекунд мне нужно было поставить лезвие, провести надрез длиной в миллиметр-полтора и убрать руку до начала следующей систолы.

Миллиметр за миллиметр. Удар за ударом.

Пятый надрез. Десятый. Пятнадцатый. Белая пыль кальцината оседала на перчатках, на рукавах халата и ресницах. Она была везде.

Прошло двадцать минут. Или тридцать. Я перестал считать время. Спина начала деревенеть, и первым дала о себе знать поясница. Длинные мышцы-разгибатели, удерживавшие мой корпус в статичном наклоне над операционным полем, горели от накопившейся молочной кислоты. Плечи ломило. Локти, которые я упирал в край стола для стабилизации рук, онемели от давления на локтевые нервы, и безымянные пальцы на обеих руках начали покалывать. Мизинцы уже не чувствовали.

Руки наливались свинцом. Микрохирургический скальпель весил граммов пятнадцать, и через сорок минут непрерывной работы эти пятнадцать граммов ощущались как несколько килограммов. Запястья горели, мелкие мышцы кисти спазмировали, и мне приходилось контролировать каждое движение осознанно, потому что автоматика, на которую я полагался в операционной последние годы, начала давать сбои. Пальцы хотели дрожать. Я не позволял им.

— Давление пятьдесят пять на тридцать, — голос Константина звучал где-то далеко, за пределами моего операционного поля, которое сузилось до участка размером с почтовую марку. — Пульс пятьдесят шесть, нарастает тахикардия, три экстрасистолы за последнюю минуту.

Давление падало. Пациент терял кровь из мелких сосудов, которые я перерезал при декортикации, и хотя каждый из них давал капельное кровотечение, вместе они складывались в потерю, с которой организм Кемаль-паши справлялся всё хуже.

— Алексей Павлович, — сказал я, не отрывая глаз от лезвия. — Повторная инфузия, вторая банка. Скорость, максимальная.

— Уже, — ответил Алексей Павлович за моей спиной. Я услышал щелчок зажима и журчание крови по трубке.

Пот заливал мне глаза. Капля скатилась по переносице, повисла на кончике носа и упала на маску. Следующая потекла по виску. Солёная влага попала под веко, и левый глаз обожгло. Я моргнул. Картинка размылась, и кончик скальпеля на секунду исчез из фокуса.

Я замер. Остановил руки, задержал дыхание и переждал два сердечных цикла, не двигаясь. Лезвие стояло в миллиметре от живой ткани. Миллиметр. Толщина хирургической нити. Расстояние, на котором заканчивается жизнь и начинается смерть.

— Гурам, — сказал я сквозь зубы. — Промокните мне лоб. Марлей.

Гурам держал крючки обеими руками, и на его предплечьях вздулись вены от статического напряжения. Он не мог отпустить крючки, потому что крючки удерживали разведённые края перикарда и давали мне обзор операционного поля. Убрать руку означало потерять доступ.

Гурам переложил оба крючка в левую руку, перехватив их одним хватом, и правой потянулся к лотку с салфетками. Взял марлевую салфетку, наклонился через стол и промокнул мне лоб. Мне сразу стало легче.

— Спасибо, — выдохнул я. — Берите крючки обратно.

Гурам вернул крючки в обе руки. Лицо у него блестело от пота, и по его виску текла капля, которую ему самому некому было промокнуть.

Я продолжил.

Скальпель шёл по передней стенке левого желудочка, в миллиметре над миокардом, и за лезвием оставалась узкая борозда, на дне которой проступал розовый, дрожащий слой живой мышцы. Каждый пройденный миллиметр означал, что вот здесь, в этой точке, стенка выдержала, лезвие не прошло глубже, чем следовало, и сердце продолжало биться.

Панцирь не хотел отдавать свою добычу.

В некоторых местах кальцинат отслаивался от эпикарда пластами и эти участки шли легче. В других местах граница между камнем и плотью была стёрта, и лезвие вязло в полужидкой каше из размягчённого кальция, а под кашей пульсировал сосуд, и мне приходилось обходить его по дуге, выбираясь из опасной зоны.

Я обошёл переднюю нисходящую артерию. Она лежала в межжелудочковой борозде под слоем кальцината толщиной в три миллиметра, и когда я снял этот слой, пульсирующая, живая артерия обнажилась. Она была такая тонкая, что под её стенкой просвечивала кровь. Повредить её означало мгновенный инфаркт передней стенки. Сердце, уже работавшее на пределе, не пережило бы этого.

Я провёл лезвие в полумиллиметре от артерии. Рука не дрогнула.

— Давление пятьдесят на двадцать пять, — сказал Константин. — Пульс шестьдесят четыре. Экстрасистолы учащаются, до пяти в минуту. Бигеминия.

Бигеминия. Каждый второй удар сердца, преждевременный, неэффективный. Сердце начинало сбиваться. Травматизация миокарда через панцирь, кровопотеря, анемия, все факторы накапливались. И каждый из них по отдельности был управляемым, а вместе они складывались в лавину, которая могла сорваться в любую секунду.

Я не остановился. Останавливаться было нельзя. Панцирь, снятый наполовину, давил на сердце неравномерно, и эта неравномерность была хуже, чем сдавление целым панцирем. Оставить как есть означало получить фибрилляцию в течение получаса.

Вперёд. Только вперёд.

— Константин, — сказал я, — приготовьте адреналин. Ноль-один процента, один миллилитр, внутрисердечно, шприц на столик. Не вводить, пока я не скажу. Алексей Павлович, на игле готовность.

— Готово, — голос Константина. — Шприц на столике.

— Готов, — голос Алексея Павловича.

Я сделал следующий надрез, и из-под лезвия потекла тонкая красная струйка.