Глава 13
Егора Саввича я нашел в четырехместной комнате в конце коридора. Слышно его было аж от лестницы, так он шумно и хрипло, с присвистом, дышал. Бывший тракторист, как я помнил еще по прошлому визиту, сидел на кровати. Перед ним на табурете стояла тарелка, в которую горкой были высыпаны таблетки: штук двенадцать, если не больше. Часть еще сидела в блистерах, а часть лежала россыпью, белым по белому: попробуй угадай, где тут что.
— Доброе утро, Егор Саввич, — поздоровался я. — Я доктор, Сергей Николаевич. Можно посмотреть, чем вас, так сказать, кормят?
— Смотри, чего же, — просипел он, подвинув тарелку. — Кормят от души, мать их так. Я после этого дела до обеда как чумной, едрить их под корень. Зато, ядрен батон, говорят, лечусь!
Совсем недавно мне пришлось бы выспрашивать у сестры листы назначений и сверять каждую таблетку по оттискам на блистерах, потому что по белой таблетке без упаковки много не выяснишь. К счастью, теперь листы назначений мне не требовались.
Я взял верхнюю таблетку двумя пальцами, поднес к свету и сфокусировался, активируя талант.
«Эналаприл»
Действующее вещество: эналаприл.
Класс: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.
Взаимодействие с организмом: подавляет образование ангиотензина II — вещества, сужающего сосуды. Сосуды расширяются, артериальное давление снижается, нагрузка на сердце уменьшается. Попутно снижает выработку альдостерона, отчего почки задерживают калий.
Обнаружено взаимодействие: лизиноприл — препарат того же класса, однонаправленное действие.
С каким еще лизиноприлом? Я поворошил горку и нашел: вот он, голубчик.
«Лизиноприл»
Действующее вещество: лизиноприл.
Класс: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.
Взаимодействие с организмом: подавляет образование ангиотензина II — вещества, сужающего сосуды. Сосуды расширяются, артериальное давление снижается, нагрузка на сердце уменьшается. Попутно снижает выработку альдостерона, отчего почки задерживают калий.
Обнаружено взаимодействие: «Эналаприл» — препарат того же класса, однонаправленное действие.
Аналогично «Эналаприлу»? Ну конечно! А старик пил это добро парой, каждое утро и, надо полагать, не первый месяц. Зачем? Давление оба роняют одним и тем же способом, вдвоем роняют его еще ниже, чем нужно, а заодно гонят вверх калий и добавляют конкретно работы почкам. Вот и первая отгадка, отчего он до обеда «как чумной».
«Лизиноприл» отправился на левый край тарелки, в кандидаты на выбывание. «Эналаприл» я пока оставил в деле, потому что один ингибитор старику после инфаркта был обязателен.
Дальше попался…
«Бисопролол»
Действующее вещество: бисопролол.
Класс: селективный бета-адреноблокатор.
Взаимодействие с организмом: блокирует бета-адренорецепторы сердца — урежает частоту сокращений, снижает потребность сердечной мышцы в кислороде. При хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса увеличивает продолжительность жизни. При избыточной дозе чрезмерно замедляет ритм, способен сужать бронхи.
Это лекарство было тут по делу. После инфаркта сердцу выгоден каждый сэкономленный удар: реже стучит, меньше просит кислорода, за счет чего дольше служит.
Но вот на словах про бронхи я покосился на хрипящего деда и мысленно поставил галочку: сам по себе такой хрип препарату не помеха, но дозу лучше держать малую, понаблюдать за пульсом и давлением, а заодно прислушиваться, не засвистит ли на выдохе.
Следом я выгреб взглядом из кучки…
«Аторвастатин»
Действующее вещество: аторвастатин.
Класс: гиполипидемическое средство, статин.
Взаимодействие с организмом: подавляет синтез холестерина в печени, снижает уровень липопротеинов низкой плотности, стабилизирует атеросклеротические бляшки. Изредка вызывает боли в мышцах и повышение печеночных ферментов.
Тоже по делу, хотя дед наверняка считал его пустышкой, ведь от статина ничего не болит и не проходит. Работа у него незаметная: не дать бляшке в коронарной артерии треснуть и собрать на себе тромб. Скучная таблетка, которая просто охраняет тебя от второго инфаркта, причем надежнее всех остальных соседок по тарелке.
— Ты чего, доктор, гипнотизируешь их? — ехидно поинтересовался Егор Саввич, наблюдая за мной с живым интересом. — Или заговариваешь чудотворной молитвой?
— Заговариваю, — согласился я. — Чтоб сознались, кто из них тут работает, а кто филонит, просто числится. Ну и вредителей тоже вычисляю, есть и такие.
— Ну-ну, — завозился он, устраиваясь поудобнее. — У нас на станции завскладом такой был. По описи двенадцать ключей, по факту шесть, остальные числятся.
— Вот примерно это я и наблюдаю, — кивнул я и пригляделся к следующей таблетке.
«Кардиомагнил»
Действующие вещества: ацетилсалициловая кислота, магния гидроксид.
Класс: антиагрегант.
Взаимодействие с организмом: необратимо подавляет слипание тромбоцитов — снижает риск образования тромбов. Одновременно угнетает выработку простагландинов, защищающих слизистую желудка, отчего раздражает и повреждает ее.
По сути, аспирин в малой дозе. После инфаркта он нужен, потому что убивает не сама бляшка, а тромб, который слипается на ее трещине. Малая доза препарата как раз и мешает тромбоцитам склеиваться: конгломерат собирается медленнее и перекрыть артерию не успевает.
Магний же в названии не броня для желудка, а антацид для приличия, и защитой его считать не стоит.
Терпит ли дедов желудок эту профилактику — тот еще вопрос, правда ответ на него нашелся тут же по соседству.
«Диклофенак»
Действующее вещество: диклофенак натрия.
Класс: нестероидный противовоспалительный препарат.
Взаимодействие с организмом: подавляет синтез простагландинов — уменьшает боль и воспаление. Одновременно снижает защиту слизистой желудка, задерживает натрий и воду, повышает артериальное давление, ухудшает кровоснабжение почек. Повышает риск инфаркта миокарда.
Обнаружено взаимодействие: ацетилсалициловая кислота — повышение риска желудочно-кишечного кровотечения; фуросемид — ослабление мочегонного действия.
Скорее всего, пьет Егор Саввич его каждый день из-за болей в коленях. А теперь прикинем, что старик получает в нагрузку к обезболу.
Итак, простагландины, которые «Диклофенак» глушит, отвечают не только за боль: они же берегут слизистую желудка и поддерживают кровоток в почках. Убрал их — и вместе с болью уходит оборона, а вода, которую организм принимается копить, начинает гнать давление вверх. Причем для человека после инфаркта из всех старых обезболиваний «Диклофенак» едва ли не худший выбор: он и сам по себе приближает следующий. Кто ему только выписал такое на постоянной основе?
Следом я выудил еще одну сладкую парочку, и тут Система оказалась немногословной.
«Рибоксин»
Действующее вещество: инозин.
Класс: метаболическое средство.
Взаимодействие с организмом: включается в пуриновый обмен, повышает образование мочевой кислоты в организме.
«Милдронат»
Действующее вещество: мельдоний.
Класс: метаболическое средство.
Взаимодействие с организмом: сдвигает обмен сердечной мышцы в сторону окисления глюкозы, умеренно повышает переносимость физической нагрузки.
У нас эта пара десятилетиями идет «в дополнение, для питания сердечной мышцы» и считается безобидной. Но там, где у «Эналаприла» или «Бисопролола» Система расписывала прямую пользу для сердца, здесь про сердце почти ни слова. По «Милдронату» она нашла разве что сдвиг обмена да прибавку к выносливости, по «Рибоксину» — одну мочевую кислоту.
А ведь неслучайно это. Ни в европейских, ни в американских кардиологических рекомендациях этой пары нет, в перечне основных лекарств ВОЗ — тоже. И безобидность условная: мочевая кислота от «Рибоксина» копится вполне настоящая, а подагра на старости лет — сомнительный бонус к «питанию миокарда».
При такой горе таблеток оба лекарства — первые кандидаты на вылет: пользы от них с гулькин нос, прогноза они вообще никак не меняют, а место на тарелке и деньги в аптеке занимают исправно.
Следом шло мочегонное:
«Фуросемид»
Действующее вещество: фуросемид.
Класс: петлевой диуретик.
Взаимодействие с организмом: блокирует обратное всасывание натрия в почечных канальцах, чем усиливает выведение воды. Уменьшает отеки и одышку при сердечной недостаточности. Вместе с водой вымывает из организма калий и магний.
Обнаружено взаимодействие: «Диклофенак» — ослабление действия.
По делу. Слабое сердце не прокачивает кровь как следует, вода застаивается в ногах и в легких, и хрипит дед в том числе и поэтому. Мочегонное эту воду, собственно, и выгоняет, отчего дышать становится значительно легче. Только «Диклофенак», если верить плашке, половину его работы отменял.
Рядом лежал еще один неслучайный препарат:
«Спиронолактон»
Действующее вещество: спиронолактон.
Класс: калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона.
Взаимодействие с организмом: блокирует действие альдостерона, за счет чего уменьшает задержку натрия и воды, замедляет рубцовое перерождение сердечной мышцы. Задерживает калий.
Обнаружено взаимодействие: «Эналаприл», «Лизиноприл» — совместное повышение уровня калия в крови.
При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса он доказанно продлевает жизнь — если почки справляются и калий не задран, — так что кандидат на лечение Егора Саввича в кучке был законный. Но слово «калий» мелькало в плашках уже третий раз, и я начал понимать, куда клонится вечер.
А потом под валидолом обнаружился…
«Аспаркам»
Действующее вещество: калия и магния аспарагинат.
Класс: препарат калия и магния.
Взаимодействие с организмом: восполняет дефицит калия и магния.
Обнаружено взаимодействие: «Спиронолактон», «Эналаприл», «Лизиноприл» — суммарное повышение уровня калия в крови. Риск гиперкалиемии.
Отлично. Два ингибитора АПФ, «Спиронолактон» и калий в таблетках — четыре препарата, дружно поднимающих калий, в одной горсти у старика с немолодыми почками.
Калий — вещь коварная: в норме он держит электрический ритм сердца, а в избытке сам же его и ломает — портит проведение импульса, загоняет то в блокаду, то в тяжелую аритмию, а там недалеко и до полной остановки. Сердце при этом не болит и не колет, в бумагах потом пишут «острая сердечная недостаточность», и никто при этом не виноват. Такие сочетания, к слову, применяют, но тогда регулярно смотрят кровь на электролиты и работу почек, а не выдают все разом на глаз.
Оставался валидол, и в этой компании он смотрелся наиболее безобидно.
«Валидол»
Класс: препарат рефлекторного действия.
Состав: раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты.
Взаимодействие с организмом: раздражает холодовые рецепторы полости рта, оказывает слабое рефлекторное успокаивающее действие.
Ну а что с него взять? Холодит мятой под языком, отвлекает от тревоги, и на том его умения кончаются. Обычная мятная конфета, только с медицинским ореолом. Сердце не лечит, зато и не калечит — уже спасибо.
По делу здесь были «Бисопролол», «Аторвастатин», «Кардиомагнил», оба мочегонных и один — только один — ингибитор АПФ. Обидно даже: лечили деда правильными лекарствами, беда не в том, что чего-то недодали. Собирали эту схему несколько врачей по очереди — кардиолог выписал свое, терапевт свое, кто-то выписал от больных коленей, кто-то «для сердца, чтоб было», — а свести все вместе и проверить целиком не удосужился никто.
Я сфокусировался на самом старике и запустил диагностику.
Диагностика завершена.
Объект: Егор Саввич, 78 лет.
Основные показатели: температура 36,6 °C, ЧСС 92, АД 168/94, ЧДД 22.
Обнаружены аномалии:
— ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз;
— хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, фракция выброса левого желудочка 35–38%;
— гипертоническая болезнь III стадии, риск 4;
— лекарственная ортостатическая гипотензия после утреннего приема гипотензивных препаратов;
— умеренная гиперкалиемия, калий 5,8 ммоль/л;
— снижение фильтрационной функции почек;
— эрозивный гастрит на фоне приема НПВС и ацетилсалициловой кислоты;
— хроническая обструктивная болезнь легких, легкое течение;
— двусторонний гонартроз II стадии.
Все сошлось, до последней строчки. Сердце у деда действительно доживало на честном слове, но добрая треть его утренних мучений росла не из сердца, а из тарелки таблеток.
Гиперкалиемия из «риска» в плашке уже перебралась в строку диагноза: калий пять и восемь, а при таких цифрах «Спиронолактон», при всех его заслугах, положено придержать, пока свежие анализы не разрешат вернуть. Гастрит ему наели ежедневный «Диклофенак» с аспирином на пару. Слабость и головокружения до обеда давала двойная порция от давления: после утренней горсти оно проседало, и старика вело, стоило ему подняться с кровати. А «Рибоксин» с «Милдронатом» прогноза деду не меняли, только место на тарелке занимали.
— Так, Егор Саввич. — Я разложил таблетки на три кучки: «живую», «мертвую» и совсем маленькую, из одного «Спиронолактона». — Эти пять оставляем, это «честные» таблетки. Этот препарат отложим, пока не придут анализы крови, потом решим, возвращать ли. А вот этих вредителей — долой.
— Как это долой? — Из-за спины у меня выросла молодая сестра в голубом халате, но, разглядев меня, тут же резко сбавила тон. — Ой, Сергей Николаевич, доброе утро. Я не сразу признала. Просто у него ведь назначения терапевта…
— Доброе, — отозвался я, не переставая перекладывать таблетки. — Назначения я не отменяю, готовлю коррекцию, согласуем с ЦРБ письменно, сегодня же. А пока запоминайте. Вот эти два препарата — одно действие под разными именами, Егор Саввич принимает их вместе, отсюда слабость до обеда, головокружения и «мушки». Вот это — калий в таблетках, а калия у него и без того сверх меры, поэтому убираем, «Спиронолактон» придерживаем до результатов. Кровь на электролиты возьмите сегодня, до обеда. А вот этим, — я поднял «Диклофенак», — мы ему уже наели гастрит и готовим следующий инфаркт. При болях в коленях — мазь и парацетамол, схему я напишу, этого будет вполне достаточно… — Подумав, что старика аспирин и ежедневный диклофенак уже вызвали эрозивный гастрит, и желудок нужно лечить, я добавил: — И «Омепразол» двадцать миллиграммов утром, за полчаса до еды. Минимум на четыре недели. Аспирин оставляем, но желудок теперь придется защищать.
Сестра слушала, кивая, словно мартышка, и, едва я закончил, пошла за пробиркой. Егор Саввич наблюдал за всем этим с живейшим интересом.
— Это что ж выходит, — сказал он, — меня, значит, не долечивали, а перелечивали?
— Выходит, так.
— Ты гляди-ка! — вдруг усмехнулся он, показав железный зуб. — А ведь все сходится. У нас в мастерских механик был, Гиззатуллин, так он говорил: любую работу, какая стоящая, надо делать два раза. Первый раз делаешь — только узнаешь, где чего цепляет да где ключ не лезет. А второй раз уже делаешь как надо. Я, помню, молодой был, злился: чего это два раза, я и с первого еще как могу! А потом полжизни моторы перебирал и понял — прав был татарин. С первого раза только дрова ломать.
— Мудрый человек ваш механик.
— Не то слово, — сказал Егор Саввич, нежно глядя на «живую» кучку. — Стало быть, доктор, меня теперь по второму разу лечить будут? Ну, оно так-то и правильно. Первый-то раз, вишь, только узнали, где цепляет.
Схему я расписал на листке крупными печатными буквами, указав часы приема. Велел вернувшейся сестре снять копию для истории и взять у деда кровь на электролиты.
И тут меня накрыло — коротко, беспричинно, на все тело, чистой эйфорией, которую можно было сравнить только с мгновениями удовольствия с любимой женщиной. Я же, как врач, списал на выброс эндорфинов. Списал да все равно радовался, потому что перед глазами разворачивалась невидимая плашка:
Улучшен талант «Природа веществ».
Текущий уровень таланта — 2.
Следом раскрылось описание:
Природа веществ 2-го уровня
Доступен расчет индивидуальной дозировки под организм конкретного человека с поправкой на массу, возраст, работу печени и почек.
Рецептура недоступна: недостаточный уровень таланта.
А вот это было уже очень перспективно! И повышение уровня было объяснимо: всю схему деду только что рассчитал сам по весу и возрасту, с оглядкой на почки. За это, видно, и открыли: Система подсмотрела, что я умею это без нее, и решила подсобить.
Егора Саввича я оставил с его пятью «честными» таблетками и пошел дальше по палатам.
При этом в голове у меня вертелось умное слово, «полипрагмазия» — это когда лекарств у человека много, только половина из них лечит уже не его, а друг друга — одно дублирует второе, третье с ним воюет, а без четвертого он давно бы обошелся.
Немудрено, что люди у нас врачей так боятся…