Глава 9

Я встал у операционного стола, держа руки в стерильной позиции.

Операционная сестра, Марина Сергеевна, женщина с тридцатилетним опытом, чьи движения были отточены до автоматизма, натягивала на меня стерильные перчатки. Резина с сухим щелчком плотно обхватила запястья.

Ритуал. Финальный этап психологической подготовки. Щелчок перчаток — это звуковой триггер, отсекающий внешний мир. С этого момента личность Ильи Разумовского отступала.

Оставалась только функция. Хирург. Эмоции были заблокированы. Сомнения — удалены. Существовало только операционное поле и задача.

— Скальпель, — произнес я, и мой голос прозвучал в тишине операционной ровно и четко. Я протянул правую руку.

Марина Сергеевна с привычным, выверенным движением вложила в мою ладонь холодную рукоять скальпеля номер двадцать два.

Знакомая тяжесть. Идеальный баланс. Продолжение руки.

— Обрабатываем операционное поле, — скомандовал я.

Сестра взяла зажим с тампоном и трижды, меняя тампоны, протерла кожу живота Обухова сначала раствором хлоргексидина, затем йодом. Движения были классическими — концентрическими кругами от центра к периферии.

— Стерильное белье.

Четыре зеленые простыни легли на пациента, ограничив операционное поле. Передо мной остался только прямоугольник желтоватой от йода кожи размером тридцать на двадцать сантиметров.

Мое поле битвы. Глубокий вдох. Выдох. Абсолютная концентрация.

Разрез по Кохеру. От мечевидного отростка вдоль реберной дуги. Длина — двадцать два сантиметра. Глубина — до апоневроза. Траектория рассчитана.

Лезвие коснулось кожи. Одно плавное, непрерывное, уверенное движение — от начала и до конца. Кожа послушно разошлась, обнажая желтоватую подкожную клетчатку. По краям идеально ровной раны выступили мелкие капельки крови.

— Электрокоагуляция мелких сосудов, — отдал я следующую команду.

Киселев взял коагулятор. Его рука была тверда. Вчерашняя паника исчезла, сменившись профессиональной сосредоточенностью. Он был снова в строю. Это было хорошо. Он будет полезен.

С тихим шипением он начал прижигать кровоточащие точки.

— Ранорасширитель Госсе.

Металлические зубья ранорасширителя Госсе встали на место, и края раны разошлись на пятнадцать сантиметров. Путь к брюшной полости был открыт. Теперь нужно было пройти через мышечный каркас.

Наружная косая, внутренняя косая, поперечная мышца живота. Слой за слоем, как луковица. Максимально атравматично. Тупое разделение волокон, а не пересечение. Меньше повреждений — быстрее реабилитация.

— Тупое разделение тканей, — сказал я, беря в руки длинный зажим Бильрота.

Я аккуратно, слой за слоем, раздвигал мышечные волокна, стараясь не повредить их. Вот показалась тонкая, блестящая пленка — брюшина.

— Вскрываем брюшину.

Я подхватил ее двумя анатомическими пинцетами, приподнял, формируя конус, и сделал маленький надрез скальпелем. Воздух с характерным свистом ворвался в брюшную полость. Мы были внутри.

Перед нами открылась печень. И вид ее заставил напрячься даже меня.

Черт. Картина была хуже, чем я ожидал по данным КТ.

Орган был увеличен почти в полтора раза, его поверхность была не гладкой и блестящей, а неровной, бугристой.

Цвет — нездоровый, синюшно-багровый, вместо нормального красно-коричневого.

Я осторожно коснулся ее края пальцем в перчатке. Консистенция была плотной. Это не просто гепатит. Это тотальный токсический фиброз. Орган был на грани отказа. Хрупкий, как промокший картон. Любое неосторожное движение — и он просто расползется в руках.

— Токсический гепатит, — констатировал Киселев, его голос прозвучал мрачно. — Тяжелый.

— Продукты жизнедеятельности паразитов, — кивнул я. — Они отравляли его организм месяцами.

— Фу, какая гадость! — донесся мысленный комментарий Фырка. — Как будто ее в чернилах вымачивали! И воняет!

Он был прав. От печени исходил слабый, но отчетливый сладковато-приторный запах аммиака — верный признак нарушения белкового обмена и тяжелой печеночной недостаточности.

— Начинаем мобилизацию правой доли, — скомандовал я, отбрасывая лишние мысли. — Игнат Семенович, поддерживайте печень снизу. Аккуратно, она очень хрупкая.

Мобилизация печени — это была ювелирная работа.

Нужно было методично пересечь связки, которые держали массивный орган на месте, выделить все сосуды и протоки, при этом не повредив ни один из них.

— Круглая связка печени, — я указал на плотный тяж, идущий от пупка к нижней поверхности печени.

Киселев подвел под нее зажимы. Я пересек ее, он лигировал культи прочной нитью викрила три-ноль.

— Серповидная связка.

Та же самая процедура. Пересечь, лигировать.

Каждое движение было выверено. Здесь не было места для ошибок. Один неверно наложенный зажим — и мы получили бы неконтролируемое кровотечение еще до того, как добрались бы до основной проблемы.

Теперь самое сложное. Отделить гепатодуоденальную связку. Это были ворота в печень, где плотным пучком проходили все основные магистрали: печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток.

— Осторожнее, — сухо предупредил Киселев. — Ткани здесь отечные, рыхлые.

Я взял в руки диссектор и начал аккуратно, тупо разделять ткани вокруг связки, пытаясь визуализировать артерию.

И тут… началось.

Кровь.

Она появилась не из конкретного, поврежденного сосуда. Она начала сочиться отовсюду. Вся поверхность отечных тканей, к которым я прикасался, начала кровоточить диффузно, как губка, из которой выжимают красную краску.

— Черт! — выругался Киселев. — Он течет! Вся поверхность!

За минуту в рану натекло около двухсот миллилитров темной венозной крови. Отсос, который держала сестра, не успевал ее убирать, громко хлюпая и захлебываясь.

Это не хирургическое кровотечение из конкретного сосуда. Это — коагулопатия. Нарушение свертываемости крови.

Продукты жизнедеятельности паразитов и токсины из некротического очага полностью истощили его факторы свертывания. Печень больше не справлялась с их синтезом. Мы оперировали пациента с приобретенной гемофилией. Это усложняло задачу на порядок.

— Давление падает! — встревоженно крикнул Артем от наркозного аппарата. — Было сто двадцать, сейчас девяносто на шестьдесят!

— Тампонада! — скомандовал я, хватая со столика пачку больших стерильных салфеток.

Мы начали быстро и плотно тампонировать всю кровоточащую поверхность, но это было все равно что пытаться осушить болото губкой. Белые салфетки мгновенно становились багровыми.

— Электрокоагуляция! — крикнул Киселев, хватая свой инструмент.

Он начал лихорадочно прижигать самые крупные кровоточащие точки, но эффект был минимальным. На месте одной прижженной точки тут же начинали сочиться три новых.

Проблема гемостаза. Локальные методы были бесполезны. Нужно было действовать системно. Антикоагулянты.

Паразиты выделяли вещества, блокирующие каскад свертывания. Умные твари, эволюционировали, чтобы кровь хозяина не превратилась в тромб вокруг них. Но сейчас это убьет его прямо на столе.

— Артем! — я резко повернулся к анестезиологу. — Свежезамороженная плазма, две дозы по двести пятьдесят миллилитров, струйно! И транексамовая кислота, один грамм внутривенно, медленно!

— Но это же… — начал было Киселев.

— Нам нужны факторы свертывания и ингибитор фибринолиза, немедленно! — я прервал его, не давая начать бессмысленный спор. — У него острая коагулопатия потребления на фоне паразитарной интоксикации!

Картина была один в один как при тяжелейшем ДВС-синдроме. Принцип тот же — влить извне то, что организм перестал вырабатывать. Восполнить дефицит факторов свертывания.

— И несите аргоноплазменный коагулятор! — добавил я, обращаясь к операционной сестре.

— Но… мы же им почти не пользуемся… — растерянно пробормотал Киселев. — Я не умею…

— Я умею, — спокойно ответил я.

Сестра, не дожидаясь дальнейших указаний, выкатила из угла операционной внушительный аппарат на колесиках — АПК-3000, новейшую модель, произведенную во Владимире по имперской лицензии.

В больницах Мурома такая техника была огромной редкостью.

Я сам включил аппарат. Знакомое гудение наполнило операционную. Выставил на панели нужные параметры: мощность — сорок ватт, поток аргона — четыре литра в минуту. Взял в руки легкий, похожий на пистолет, манипулятор.

— Смотрите. Сейчас вылетит птичка, — сказал я Киселеву.

Я поднес наконечник манипулятора на расстояние пяти миллиметров от кровоточащей поверхности печени. Нажал на педаль.

С тихим шипением из наконечника ударила струя ионизированного аргона, окутав ткани голубоватым, потусторонним свечением. Белки на поверхности крови и тканей мгновенно коагулировались, образуя тонкую, прочную, эластичную пленку.

Методично, сектор за сектором, я начал «закрашивать» всю кровоточащую поверхность. Это было похоже на работу художника-реставратора. Пять минут непрерывной, сосредоточенной работы.

— Отсос, — скомандовал я.

Сестра убрала остатки жидкой крови. Под ними была идеально сухая поверхность, покрытая тонкой белесой пленкой коагулированного белка. Кровотечения не было.

— Невероятно… — выдохнул Киселев, глядя на это чудо. — Я читал про эту методику в журнале «Хирургия Империи», но вживую…

— Давление стабилизировалось, — тут же доложил Артем. — Сто десять на семьдесят. Плазма пошла.

— Во дает мой двуногий! Из лазерного пистолета их! Пиу-пиу! — с восторгом пропищал Фырк. — Показал старику, как надо работать!

Первый кризис был преодолен. Мы выиграли время. Но это была лишь битва за плацдарм. Основное сражение было еще впереди.

Прошло два часа с момента первого разреза — два часа непрерывной, изматывающей борьбы с кровотечением и тщательной подготовки плацдарма.

Теперь печеночная артерия была полностью выделена из окружающих тканей. Передо мной, на дне раны, лежал тонкий, пульсирующий в такт сердцу сосуд диаметром не более четырех миллиметров.

Его стенки были синюшными, напряженными и бугристыми. Внутри сидел наш враг. Момент истины.

Вся предыдущая работа — диагностика, остановка кровотечения — была лишь прелюдией. Основное действие начиналось сейчас.

Одно неверное движение — и мы получим либо неконтролируемое кровотечение, либо необратимый тромбоз. Право на ошибку отсутствовало.

— Подкатываем микроскоп, — скомандовал я.

Операционная сестра и Артем подкатили к столу массивный операционный микроскоп — гордость ЛОР-отделения, выпрошенный нами на время операции.

Я склонился к окулярам. Настроил межзрачковое расстояние — шестьдесят восемь миллиметров. Сфокусировался.

При двадцатикратном увеличении стенка сосуда предстала передо мной, как поверхность чужой, враждебной планеты — каждая неровность, каждая извилина была видна в мельчайших деталях.

— Сосудистые турникеты, проксимальнее и дистальнее, — отдал я следующую команду.

Турникеты пережмут артерию до и после зоны интереса. Это даст нам «сухое» операционное поле, но запустит таймер.

Киселев, работая теперь как безупречный ассистент, аккуратно подвел под артерию тонкие резиновые полоски и мягко затянул их, пережимая кровоток. Пульсация сосуда прекратилась.

— Засекаем время, — сказал я, не отрываясь от окуляров. — У нас максимум двадцать минут тепловой ишемии печени.

— Время пошло, — ровным голосом подтвердил Артем.

— Артем, снижай давление до восьмидесяти систолического. Управляемая гипотония, — скомандовал я.

— Начинаю инфузию нитропруссида натрия. Титрую по эффекту, — тут же отозвал реаниматолог.

Пока Артем возился с капельницей, я протянул руку.

— Микроскальпель.

Сестра вложила мне в пальцы ювелирный инструмент с лезвием размером всего в три миллиметра. Разрез должен быть идеальным. Продольный, по передней стенке. Длина — ровно восемь миллиметров. Недостаточная длина не позволит извлечь паразита. Избыточная — ослабит стенку и критически затруднит ушивание.

Под микроскопом я навел кончик лезвия на синюшную стенку артерии. Глубокий вдох. Задержка дыхания. Плавное, контролируемое движение.

Стенка артерии послушно разошлась. Из просвета показалась темная, почти черная, густая кровь — застойная, лишенная кислорода. И там, в глубине, медленно извиваясь в этой темной крови, был…

Он!

Паразит. Около сантиметра отвратительной, плоской, листовидной плоти, покрытой блестящей слизью. На его брюшной стороне я отчетливо видел две мощные присоски, которыми он цеплялся за внутреннюю стенку сосуда.

— Фу, мерзость какая! — с отвращением пискнул Фырк, который устроился на моем плече и тоже заглядывал в окуляр. — Как большая, слизкая пиявка!

— Микропинцет Дебейки, — произнес я, протягивая руку.

Марина Сергеевна подала мне длинный, двадцатисантиметровый инструмент с тонкими, как иглы, браншами, специально созданными, чтобы держать, но не повреждать нежные ткани сосудов.

Главное — не раздавить его.

Если его тело будет повреждено, в кровоток попадет огромное количество антигенов, что вызовет анафилактический шок, который мы уже не купируем.

Захват должен быть мягким, но твердым. Взять его за головной конец, чуть ниже ротовой присоски.

Я осторожно ввел кончики пинцета в разрез.

На мониторе, куда выводилось изображение с микроскопа, все затаив дыхание следили за медленным танцем двух тонких стальных лепестков. Миллиметр за миллиметром я приближался к извивающемуся телу.

Еще чуть-чуть…

Но как только холодные кончики пинцета коснулись его слизистого тела, существо отреагировало с невероятной скоростью. Оно резко сократилось, как сжатая пружина, и метнулось вглубь артерии, в сторону ворот печени, мгновенно скрывшись из виду.

— Черт! — не сдержался я. — Он уходит!

— Что происходит? — встревоженно спросил Киселев, который видел на мониторе лишь то, как кончик моего пинцета ткнулся в пустоту.

— Он реагирует на металл! Чувствует прикосновение!

Он разумен. Или, по крайней мере, обладает сложнейшими рефлексами. Он воспринимает инструмент как угрозу.

Вторая попытка.

Я попробовал зайти с другой стороны, подцепить его за хвостовой конец, пока он снова медленно выползал к разрезу. Бесполезно.

Паразит был покрыт толстым слоем плотной слизи, скользкий как кусок мыла. Пинцет просто соскальзывал. И при каждом новом прикосновении он снова уходил все глубже в сосуд.

— Пять минут ишемии прошло, — ровным голосом напомнил Артем.

Время уходило. Механический захват был неэффективен. Еще пара таких неудачных попыток — и придется прерваться, восстановить кровоток, дав ему время закрепиться еще глубже. Нужно было менять тактику. Кардинально.

— Двуногий! — запрыгал на моем плече Фырк. — Он же как угорь! Ты его так снаружи никогда не поймаешь!

Снаружи не поймаешь… Значит… Мысль была безумной, невозможной, противоречащей всем канонам хирургии. Но она была единственной.